Найти баланс

БОСС-профессия | Главная тема 
Текст | Ирина ПАВЛОВА

Насколько эффективна существующая сегодня модель российского здравоохранения и способна ли она предоставить качественную и доступную медицинскую помощь всем гражданам России? На этот счет мнения расходятся.

В 2015 году в рейтинге эффективности систем здравоохранения, составленном американским агентством финансово-экономической информации Bloomberg, Россия заняла предпоследнее место. Агентство сравнивало показатели эффективности систем здравоохранения 55 стран и регионов по трем параметрам: средняя ожидаемая продолжительность жизни, относительные и абсолютные расходы на здравоохранение в виде процента ВВП на душу населения и стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения. В рейтинг были включены страны, соответствующие следующим критериям: численность населения свыше 5 млн человек, ВВП — более $5 тыс. на человека в год, средняя продолжительность жизни не менее 70 лет с 2013 года.

Россия, которая, по данным Bloomberg, тратит на здравоохранение 6,5% ВВП, или $957 на душу населения, попала на 54-е место (оценка эффективности 29,6) из 55, опередив лишь Бразилию. Показатель, конечно, далеко не выдающийся, но, если учесть, что наша страна фигурирует в рейтинге Bloomberg лишь второй год подряд (в рейтинге 2014 года она заняла последнее, 51-е место, набрав 22,5 балла), и не самый обескураживающий. В рейтинге 2013 года, например, Россия не участвовала по причине того, что средняя продолжительность жизни населения страны составляла 69 лет (в 2015 году продолжительность жизни в России — 71 год, по данным Bloomberg).

Говорит общество

Эффективность отечественной системы здравоохранения вызывает немало вопросов и внутри страны — как у населения, так и у профессионального сообщества. Несмотря на то что, как не раз отмечала в прошлом году в своих выступлениях министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, результаты социологических опросов, проведенных в 2014–2015 годах, в целом показывают позитивную динамику удовлетворенности медицинской помощью и здравоохранением, высокую оценку нашей медицине готово поставить менее половины российских граждан. Так, наиболее репрезентативное, по мнению Минздрава, по выборке исследование Службы специальной связи и информации ФСО России (до 90 тыс. респондентов из всех регионов страны) показало исторический максимум удовлетворенности населения медицинской помощью в марте–июле 2015 года — 40,4%. А согласно опросу, проведенному в июле 2015 года фондом «Общественное мнение» (53 субъекта, 1,5 тыс. респондентов), доля россиян, удовлетворенных медицинской помощью, составила 45%.

Идущая уже несколько лет оптимизация системы здравоохранения, которая выражается в основном в ликвидации неэффективных с финансовой точки зрения учреждений и сокращении медработников, обострила проблемы нашей медицины, что не замедлило отразиться и на данных социологических мониторингов. К примеру, на результатах представленного в конце апреля на Межрегиональном «Форуме действий. Регионы» Общероссийского народного фронта в Йошкар-Оле мониторинга доступности и качества медпомощи (он проводился в марте-апреле 2016 года в 85 регионах России. В опросе приняло участие 11 тыс. пациентов и 5 тыс. врачей). Вывод исследования: 20,5% россиян считают, что с начала 2015 года доступность медпомощи ухудшилась. Также респондентов просили оценить качество оказываемой медицинской помощи, и 20% пациентов отметили его снижение. При этом в ОНФ напоминают, что за три года оптимизации системы первичной медико-санитарной помощи в России уволили больше 12 тыс. медработников, а также сократили свыше 50 тыс. койко-мест в медучреждениях.

Столь же малооптимистично выглядит и мнение профессионального сообщества, представленное в исследовании «Ситуация в здравоохранении России: оценки врачей», которое проводила Российская медицинская ассоциация в августе–октябре 2015 года. В нем приняли участие 1413 респондентов из 43 регионов РФ. Как отметил, представляя результаты исследования на состоявшемся в конце ноября прошлого года X (XXVI) чрезвычайном Пироговском съезде «20-летие Пироговского движения врачей России: ожидания и реальность», член исполкома всероссийского Пироговского съезда врачей, доктор экономических наук, профессор кафедры труда и социальной политики РАГС Александр Пиддэ, большинство респондентов (83,84%) оценило ситуацию со здравоохранением как неспокойную, при этом почти все опрошенные (96,7%) считают, что здравоохранение в их регионе нуждалось в модернизации. Правда, об итогах последних лет модернизации мнения разделились: 49,19% полагают, что стало лучше, 47,06% улучшений не увидели.

Особенно интересно мнение врачей по одному из наиболее острых вопросов — системе обязательного медицинского страхования, с непроработанностью механизмов которого многие связывают сегодняшние беды нашего здравоохранения. Положительно к ОМС относится 44,45% опрошенных, отрицательно — 47%. При этом, как уточнил Александр Пиддэ, среди сторонников ОМС больше молодых врачей, стаж которых не превышает десяти лет, то есть тех, кто не работал при иной модели здравоохранения. В то же время лишь четверть опрошенных (25,41%) высказывается в пользу сохранения существующей модели ОМС. Сторонников ее кардинального пересмотра и перехода на рисковую модель, характерную для чисто рыночных отношений, и того меньше — 9,2%. За возврат к государственно-бюджетной системе по советскому образцу высказывается 5,94% опрошенных. Зато самое значительное число респондентов (45,86%) выступает за отказ от ОМС и переход к государственно-бюджетной модели с учетом лучших международных образцов.

«За» и «против» ОМС

Система обязательного медицинского страхования существует в России уже более 20 лет, и все это время вокруг нее идут дискуссии. «Получилась ли в России модель медицинского страхования?» — вопрос, на который можно услышать противоположные ответы. С точки зрения одних, результат вполне очевидный и положительный. Скажем, участники круглого стола «Эффективность системы ОМС: динамика расходов, структуры и влияние на качество медицины», прошедшего 18 апреля в Государственной думе при поддержке Комитета по экономической политике, инновационному развитию и предпринимательству, пришли к мнению, что действующая система ОМС экономически эффективна и отвечает большинству предъявляемых к ней требований.

Центральным событием круглого стола стало обсуждение доклада Национального агентства финансовых исследований (НАФИ). Основные выводы доклада: расходы на ведение дела застрахованного в системе ОМС стабильно уменьшаются — средняя величина расходов на ведение дела СМО по России снизилась в 2016 году до 1,05%, что на 0,36 п.п. меньше, чем в 2012 году; структура расходов страховых медицинских организаций (СМО) соответствует реалиям рынка и экономически обоснованна. В 2015 году платежи, связанные с медико-экономическими экспертизами, контролем качества и информированием населения, составили 10% от расходов на ведение дел (РВД) страховой компании, при этом общий объем РВД — 1,1% от всех платежей СМО; уровень обоснованных жалоб на СМО стабильно низкий — в 2015 году он находился на уровне 0,13% от общего числа застрахованных; проведение реформы ОМС способствовало к активизации деятельности СМО и повышению конкуренции на рынке ОМС. Также авторы доклада отметили, что существующее количество игроков на рынке ОМС (по состоянию на 1 января 2016 года работало 57 СМО, десять крупнейших компаний контролируют 73,9% рынка ОМС в России) способно обеспечить требуемый уровень конкуренции, при этом дает возможность надзорным органам установить качественный контроль за их деятельностью.

По данным НАФИ, оптимизация больничной сети не привела к ухудшению качества обслуживания граждан: за 2010– 2014 годы смертность в РФ снизилась на 7,7% при сохранившемся уровне заболеваемости.

Совсем другие аргументы у тех, кто настаивает на пересмотре национальной модели здравоохранения. Действующая сегодня в России система ОМС имеет, по их мнению, множество недостатков. Изначально переход от советской модели здравоохранения, «системы Семашко», к медицинскому страхованию задумывался в виде социального страхования здоровья, без участия СМО и при объединении фондов ОМС и Соцстраха. Позже, в 1990-х, состоялся переход на рыночную модель ОМС, заимствованную у стран, исторически ориентирующихся на немецкую модель, созданную Бисмарком. Однако система, показавшая себя эффективной в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии, Франции и ряде других стран, оказалась плохо применима для России. Здесь больше площади, территории развиты неравномерно, рынки страховых и медицинских услуг на момент внедрения системы находились в зачаточном состоянии, экономика и рынок труда нестабильны, а доходы населения неравны.

В результате, как считают многие эксперты, в России сформирована гибридная и явно переходная модель здравоохранения — забюрократизированная система, затраты на содержание которой постоянно возрастают, а результаты не улучшаются, где медицинская помощь из-за сокращения так называемых нерентабельных ЛПУ становится все менее доступной, а дефицит профессиональных кадров увеличивается.

Множество претензий у сторонников пересмотра модели ОМС и к страховым медицинским организациям. Как считает большинство, страховые компании — это лишнее звено в системе социального страхования, не выполняющее свои задачи по контролю за оказанием гражданам эффективной медицинской помощи. Правда, дальше мнения расходятся: одни предлагают и вовсе исключить страховые компании из цепочки доведения денежных средств до медицинских организаций, оставив им только рынок ДМС. Другие же выступают за снятие с СМО функций посредников в движении финансов между территориальными фондами ОМС и медицинскими учреждениями, но за сохранение за ними полномочий по проведению экспертиз качества медицинской помощи в лечебных учреждениях и за переориентацию СМО на более плотную работу по защите прав застрахованных граждан.

Воспрепятствовать хаосу

Что предлагается взамен ОМС? Новый вариант бюджетной модели здравоохранения. Такое предложение, например, содержится в опубликованной в начале марта ведущими экспертами отрасли здравоохранения Декларации о ситуации в российском здравоохранении, которые обратились с этим посланием ко всем влиятельным политическим партиям с просьбой обнародовать свою позицию по вопросу здравоохранения в преддверии парламентских выборов. Свои подписи под декларацией поставили 13 специалистов по проблемам здравоохранения, медицинского страхования и социальных финансов, в том числе заместитель директора Института мировой экономики и международных отношений имени Е.М. Примакова РАН, член Комитета гражданских инициатив Евгений Гонтмахер, академик РАН, сопрезидент Общероссийского общественного движения «За сбережение народа» Сергей Колесников, вице-президент Российской медицинской ассоциации, заслуженный деятель науки РФ Юрий Комаров, президент Общества доказательной медицины Василий Власов, председатель Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев, первый заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко Александр Линденбратен, академик РАН, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ, президент ОАО «Медицина» Григорий Ройтберг, президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский, заслуженный экономист РФ Владимир Гришин и другие.

Авторы послания констатируют: современное российское здравоохранение неэффективно, несмотря на прилагаемые усилия. «Растет предотвратимая смертность, медицинская помощь становится все менее доступной, в том числе из-за необоснованной ликвидации (укрупнения) медицинских учреждений, увольняются врачи, недовольны пациенты и медицинские работники. Страна не может себе позволить и дальше поддерживать хаос и неопределенность между платными и бесплатными медицинскими услугами, поддерживать одновременно страховую, бюджетную и рыночную модели здравоохранения. Так работоспособная система не создается, а только разрушается», — отмечается в документе. При этом послание ссылается на оценки экспертов и ВОЗ, согласно которым российское население несет уже половину всех расходов на медицинскую помощь, что полностью нарушает конституционные права граждан. «Только за 2014 год, по данным Счетной палаты, объем платных медицинских услуг вырос на четверть, заместив бесплатную помощь. Но не все в состоянии платить, и платность является весомым барьером на пути доступности медицинской помощи, особенно когда доходы населения сокращаются. Утрачен ведущий принцип: охрана здоровья и медицинская помощь — это система социального выравнивания, особенно в условиях выраженного неравенства в доходах и возможностях, поскольку перед лицом болезни или смерти все равны», — говорится в декларации.

Подверглась критике и существующая ныне в стране модель ОМС. С точки зрения авторов декларации, «получилась совершенно нелепая система: государство тратит бюджетные деньги через частных коммерческих посредников на содержание государственных лечебно-профилактических учреждений и на оплату оказанной ими помощи либо оплачивает оказание помощи частными клиниками».

«Мы верим в перспективы развития частных медицинских клиник, финансирующихся за счет добровольного медицинского страхования или за счет средств пациентов, конкурирующих между собой, но использующих те же стандарты лечения и клинические рекомендации, что и государственные медицинские учреждения. Частные клиники должны входить в национальную систему оказания медицинской помощи. Хотя мы не можем позволить себе потерять контроль над общественным здравоохранением, передавая государственные медицинские учреждения корпорациям, не можем допустить, чтобы прибыль на здоровье и бизнес на болезнях стали основой государственной политики в здравоохранении. Это недопустимо ни с экономической, ни с правовой, ни с этической точек зрения», — указывается в послании.

Эксперты считают, что общество должно выбрать и развивать наиболее эффективную и перспективную модель охраны здоровья и оказания медицинской помощи. «Такой выбор должен быть сделан при обязательном условии социальной защищенности пациентов и медицинских работников, обеспечения доступности, достаточности по объему и надлежащего качества и безопасности медицинской помощи. Наш анализ моделей здравоохранения разных стран показывает, что модель, в которой государство выступает страховщиком, однозначно более выгодна с экономической точки зрения. Она проще, прозрачнее и дает лучшие результаты в виде управляемых показателей здоровья, чем нынешняя модель обязательного медицинского страхования. Для повышения доступности и качества медицинской помощи имеются современные методы управления, хорошо известные и в России, и в тех странах, где с успехом используют бюджетную модель здравоохранения, — Канаде, Испании, Великобритании, Греции, Ирландии, Австралии, Швеции, Италии, Дании, Португалии, Финляндии, Норвегии и других», — отмечают эксперты.

Учитывая всю важность проблемы, авторы декларации среди прочих мер призывают передать наблюдение и контроль за межсекторальным подходом к охране здоровья Национальному совету при президенте РФ. Под эгидой Национального совета следует начать широкую общественную дискуссию о выборе оптимальной для России национальной модели здравоохранения и путях ее формирования.


 МНЕНИЯ БОССОВ 

 Алексей РЫЛЕЕВ, член Бюро Президиума политсовета партии «РОДИНА»:

Однозначно, что реформы в здравоохранении просто необходимы. Лучшая национальная модель здравоохранения, которая зарекомендовала себя как самая успешная и эффективная, — это кубинская модель здравоохранения. Куба доказала, что проще и выгоднее бороться с болезнью не тогда, когда болезнь в активной фазе и часто бывает запущенна, а на начальной стадии и главный акцент делается на профилактику болезни, как только выявляется предрасположенность пациента к болезни.

Александр ФИЛИМОНОВ, партнер Artisan Group Public Relations:

Страховая медицина по логике вещей должна быть неким надежным плечом на случай «если вдруг что», а учитывая российский менталитет, она должна быть частной и обязательной. Государство уже много раз показывало себя как неэффективный собственник, так что очевидно, что государственные страховые учреждения с комплексом проблем, возникших в здравоохранении, разобраться не в состоянии. Частные же компании нуждаются в регулятивной поддержке, иначе любая модель обязательного частного медстрахования с учетом переноса акцентов на нужды граждан будет убыточной. В развитых странах каждый десятый сложный случай общения с медицинскими страховщиками оканчивается судом, который выигрывают единицы. То же самое ожидает и Россию, если просто копировать опыт развитых стран. Важно, чтобы граждане за свои деньги были защищены не просто от недугов, но и от действий страховщиков, как это произошло в случае с ОСАГО. Конечно, страховые суммы, которые определяют агентства, вызывают сомнения, однако разница между ними к настоящему времени не столь существенна, как, скажем, пять лет назад.

Екатерина ЗАХАРОВА, заместитель директора Клиники современной флебологии:

Ни для кого не секрет, что все наше отечественное здравоохранение движется к модели государственно-частного партнерства. И думаю, это наиболее выгодная модель и для государства, и для частных клиник. Мы, как представители частной медицины, сталкиваемся с тем, что недовольные обслуживанием, очередями, уровнем предоставляемых услуг пациенты идут к нам. И люди готовы платить за свое здоровье. Уровень прибыльности частной медицины, несмотря на кризис, растет в среднем на 5% ежегодно. Появилось очень много узкопрофилированных медицинских центров, так как спрос, к примеру, на врача-флеболога рождает предложение. А в государственной больнице подобных специалистов попросту нет. Есть, конечно, сосудистые хирурги, но оснащение государственной клиники не позволяет там оказать услугу на том же уровне, что в частном медицинском центре.

Евгения АБРАМОВИЧ, руководитель управления анализа валютных рисков Dukascopy Bank SA:

Существует несколько возможных моделей развития системы здравоохранения. Одна из них — система страхования. Обязательное медицинское страхование уже давно введено, однако же работает оно достаточно своеобразно: никто из так называемых застрахованных не владеет ни суммой, которую предполагает страховка, ни перечнем клиник и услуг, входящих в эту страховку. Вроде как обязательное медицинское страхование предусматривает все возможные услуги, а на поверку получается, что самые сложные и дорогие услуги доступны лишь по квотам. То есть граждане должны доказывать, что на них эта страховка распространяется. Проблему в силах решить частное медицинское страхование, хотя оно весьма дорого, и, для того чтобы сделать его коммерчески эффективным, следует создать определенные условия страховщикам: сниженные налоги, преференции в ряде клиник и т.д. Подобная система существует в ряде развитых стран, однако и она небезгрешна — медстраховщики не упускают возможности в невыплатах. А для того чтобы таких случаев не происходило, следует стимулировать страховщиков не отказывать гражданам в выплатах.

Дмитрий ПИСКУНОВ, руководитель программы «MBA — Управление медицинским бизнесом» бизнес-школы МИРБИС:

Как нам реформировать здравоохранение? Системы здравоохранения существуют в различных вариантах уже давно. Есть передовые системы, в которых мы видим социальную направленность и постоянное улучшение качества медицинских услуг, есть исторически сложившиеся, где основной акцент — на экономике здравоохранения в ее массовом понимании, на медицинской помощи. Определить, какой из вариантов имеющихся систем нам подходит больше всего, думаю, практически невозможно, но взять от каждой лучшее, сделать поправки на национальные особенности — это самый оптимальный подход.

Какой должна быть национальная модель здравоохранения? Я думаю, что в любом случае должен присутствовать вариант страховой медицины. Это единственный способ получать медицинскую помощь в необходимом объеме в срок и надлежащего качества, а также адекватно ее оплачивать.

Как должна работать страховая медицина? Страховая медицина должна быть основана в качестве социальной гарантии на принципах страхового случая не как факта обращения за медицинской помощью, а только при наступлении острого или обострения хронического заболевания. Это позволит избежать огромного количества диспансерных приемов и приемов «за рецептом». Это может быть уже другим вариантом страхования. Также необходимо отметить, что применение соплатежей по оплате медицинских услуг между страховой компанией и застрахованным пациентом существенно будет дисциплинировать и врачей на оказание качественных услуг, и пациентов, которые при соплатеже не станут злоупотреблять походами в медицинские учреждения.

Константин СИМКИН, председатель совета директоров сети медицинских клиник «Семейная» и «Дента-Эль», сопредседатель Ассоциации частных клиник Москвы:

Наша сеть активно сотрудничает со страховыми компаниями начиная с 1997 года, так что можно сказать, что мы работаем на рынке ДМС фактически с момента начала его активного развития. На сегодняшний день у нас около 80 активно действующих договоров и около 200 000 прикрепленных к клинике пациентов. Однако важно отметить, что все эти люди — корпоративные клиенты страховых компаний, то есть сотрудники организаций, заключивших с ними договора на оказание медицинских услуг. Рынок же личного страхования за все эти годы так и остался нетронутым. Для решения этой задачи следует рассмотреть два вопроса: первый — создание относительно недорогого продукта, второй — активное его продвижение среди населения. Страховые компании решают первую задачу, но со второй все не так просто.

Дело в том, что медицинская помощь становится все более высокотехнологичной, а соответственно, более дорогой, и без активного вовлечения населения в ДМС задачу здоровья нации решить будет сложно. По данным на 2013 год, 6% работающего(!) населения имело личную страховку, а 24% — корпоративную, при этом остальные работающие и тем более не работающие остаются невовлеченными. Это и есть главный вопрос работы страховой компании, который без участия государства решить трудно, так как оно должно активнее стимулировать работодателей и население к сотрудничеству со страховыми компаниями, что в его (государства) интересах, потому что приведет к сокращению расходов на медицинскую помощь.

Что касается рынка ОМС, на этой площадке работает около 55–60 страховых компаний, хотя более 70% страховок контролируют три компании. Основные проблемы страховых компаний при ОМС — низкий уровень экспертов и ориентированность их на экономику, а не на качество, невозможность для страховой компании влиять на результат учреждений, работающих в ОМС, то есть поощрять или наказывать их, проблема соплатежей. Еще одно препятствие — невозможность тарификации страховки в зависимости от состояния здоровья. Так, скажем, в отдельных странах гражданин, не прошедший бесплатную диспансеризацию, оплачивает свое лечение самостоятельно.