Айрат НАСИБУЛЛИН: главные критерии эффективности здравоохранения — доступность и качество медицинской помощи для повышения качества жизни людей

БОСС-профессия | Босс номера
Текст | Дмитрий АЛЕКСАНДРОВ
ФОТО | Александр ДАНИЛЮШИН

В 2013 году доктор Насибуллин в дополнение к своим ординатуре и интернатуре по хирургии окончил курс медицинского MBA, и с тех пор жизнь его радикально изменилась. Он стал профессиональным организатором здравоохранения.

Первый его c коллегами проект — клиника в Нижневартовске (ХМАО), первоначально многопрофильная, позднее специализированная: флебологическая. Четыре года назад Айрат Равилович открыл клинику в Мирном (Якутия) — многопрофильную, но специализирующуюся на профосмотрах.

Создавать эффективные медицинские компании стало новой профессией Айрата Насибуллина, и наверняка два проекта в двух разных регионах для него не предел. Наш разговор был об эффективности в здравоохранении, критериях этой эффективности и выборе тех из них, что связаны с качеством жизни людей.

Учесть региональные особенности

Айрат Равилович, на каких принципах, с вашей точки зрения, должна быть построена национальная система здравоохранения — с учетом истории развития отечественного здравоохранения и его современного состояния?

— Российское здравоохранение весьма сложно стандартизировать. В первую очередь у нас очень большая территория, при этом в каких-то регионах высокая концентрация населения: например, на юге страны, в Черноземье, в Московском регионе, в каких-то — довольно низкая, как во многих регионах Восточной Сибири и Дальнего Востока. Скажем, Якутия — республика относительно малонаселенная: около одного миллиона человек с населением, разбросанным по колоссальной территории. Это самое большое в мире административно-территориальное образование. Две трети населения — городское, причем одна треть сосредоточена в одном городе — Якутске, остальная часть населения живет в небольших городах и сельской местности.

Понятно, что в Якутии условия получения медицинской помощи не могут быть такими же, как в Москве.

Во многих восточных регионах страны несколько тысяч человек могут быть разбросаны на колоссальной территории. Сколько часов придется лететь больным в эти поликлиники и больницы? Довольно часто доктора к больному или больного к доктору нужно везти за сотни километров!

В данном случае сложно организовывать лечебно-профилактическое учреждение исходя из существующих законодательных норм на определенное количество населения, не говоря уже об организации узкоспециализированной медицинской помощи или соблюдении стандартов оказания скорой медицинской помощи.

Клиника «Медальянс». На приеме у доктораЗемский врач 2.0

Вообще помощь в регионах востока страны должна быть более гибкой и мобильной?

— Конечно, речь не идет о создании крупных больниц в малонаселенных регионах страны с большой территориальной разбросанностью.

Медицинская помощь должна быть перенесена ближе к людям: больше должно быть врачей общего профиля в ФАПах, в небольших клиниках на автомобильных, железнодорожных, водных магистралях. А в более крупных городах помимо клиник, обслуживающих собственных жителей, нужны центры высокотехнологичной диагностики и помощи для всей территории с возможностью проведения телемедицинской консультации.

Основным же элементом оказания медицинской помощи должен стать многопрофильный врач — врач общей практики. Врач общей практики — это не просто терапевт и педиатр, он обладает еще и базовой офтальмологической, ЛОР-, неврологической, гинекологической, акушерской, общехирургической квалификациями, чтобы иметь возможность оказать в том числе и специализированную врачебную помощь на месте. 

Врач общей практики — современный аналог земского врача?

— Да, в определенном смысле. Вопрос лишь в привлекательности данной работы для врача. В последние годы вполне успешно прошла программа по привлечению врачей в сельскую местность за счет выделения жилья и определенной денежной суммы, но заработная плата как фактор мотивации оставляет желать лучшего. Следует внести корректировки, согласно которым врач общей практики мог бы прикреплять в системе ОМС население по ряду специальностей и получать соответствующее финансирование.

Это ключевое решение проблемы дефицита специалистов?

— Одно из принципиальных. При этом возникает цепочка проблем, которые надо решать. Например, доктору в таком случае будет удобнее работать напрямую с территориальным фондом, а не через ЛПУ. Чтобы выступить достаточным субъектом для подобных финансовых отношений, станет ли он индивидуальным предпринимателем? Или потребуется перенос акцента в лицензировании здравоохранения с лицензирования медицинского учреждения на лицензирование врача? Сейчас лицензия на определенные виды деятельности дается ЛПУ, а ЛПУ нанимают врачей.

В лицензированных ЛПУ бывает так, что стены есть, а врачей нет?

— Это актуальная проблема в малонаселенных районах с недостаточно привлекательными условиями труда для врачей. То есть формально требование о наличии ЛПУ для определенной численности населения выполнено, но содержанием это требование не наполнено.

Вопрос самостоятельной работы врачей актуален и для городов. Сегодня строятся крупные поликлиники, больницы. Хорошо, если это Москва, где на нескольких квадратных километрах уже наберется 20 тыс. человек, можно ставить ЛПУ в одном городском районе. Однако в большинстве городов России, даже достаточно крупных, в большие медцентры приходится добираться довольно далеко. Допустим, район новостроек, много молодых семей. Ехать до детской поликлиники долго. Большие клиники не готовы будут туда пойти — это периферия. А небольшие врачебные кабинеты вполне там могут работать в системе ОМС, прикрепляя к себе окружающее население. Особенно если муниципалитет предложит для них льготные условия аренды. Нужно дать врачам-индивидуалам право прикреплять население в рамках системы ОМС, предоставить льготы, чтобы развивалось такое малое здравоохранение. Оно создаст основу для улучшения качества жизни людей.

Обследование пациенткиСтандарты с региональной спецификой

Дифференцированными должны быть и стандарты лечения?

— Безусловно. Они должны варьироваться исходя и из местных условий оказания медицинской помощи: территориальных особенностей, кадрового состава ЛПУ, лекарственной обеспеченности и из местных финансовых возможностей.

Стандарты в нынешнем виде в полной мере нереально выполнить в большинстве регионов страны. Зачем мы сами себя обманываем? Требования неподъемные. Это с одной стороны.

С другой — нельзя сравнивать возможности, прежде всего финансовые, скажем, ХМАО и Ульяновской области или Камчатского края. Стричь всех под одну гребенку в данной ситуации — это значит ухудшать положение жителей одних регионов за счет других.

Государству важно выработать базовый, социальный стандарт?

— Необходим некий единый для всех реалистичный стандарт, ниже которого мы не опускаемся и на уровне которого оказываем помощь каждому гражданину России, где бы он ни находился. В конце концов это его конституционное право. Но важно исходить из реалий.

При этом, разумеется, работать над улучшением ситуации, повышать доступность, качество медицинской помощи. Сегодня зачастую бывает так, что больному некуда податься, кроме захудалой, десятилетия не модернизировавшейся местной больницы. У него должно быть право выбора, следует стимулировать конкуренцию за пациента.

А для этого необходимо привлекать частный медицинский бизнес, прежде всего там, где есть «недостаточность» государственной медицины.

— Считаю это очень хорошим механизмом для решения проблем создания служб, оказания услуг, недофинансированных бюджетом. И надо понимать, что должна быть привлекательность для бизнеса. Для малого бизнеса — налоговые льготы, преференции по аренде, льготные займы на приобретение оборудования. Частная медицина может оказывать услуги, пусть и на коммерческой основе, дополняя недофинансированные бюджетом направления, что актуально и для развития крупных государственных ЛПУ. Почему-то считается, что частник лишь на карман барыши собирает. У госучреждения тоже есть деятельность, приносящая доход, полученные средства тоже должны направляться не просто на поддержание текущей деятельности, но и амортизацию использованного оборудования и т.д. Главный врач государственного учреждения сегодня не может пустить средства на закупку оборудования для отделения, заработанные на других направлениях. Зачастую ждем от государства денег или ищем привлечение ресурсов благотворительных фондов. Как вариант — открытие отделений частными медицинскими центрами для организации необходимых услуг, пусть и на платной основе.

Это модель государственно-частного партнерства?

— Да, если часть услуг будет оказана по системе ОМС. Однако не следует забывать о сдерживающем факторе для оказания частным бизнесом медицинских услуг в системе — низком тарифе ОМС и непрозрачности и непредсказуемости его формирования. Низкий тариф можно найти, как компенсировать, но что делать с высокими рисками?

ОМС: нужна реальная конкуренция

Есть ли еще сдерживающие факторы работы в системе ОМС?

— На нынешний день в крупных городах появляется конкуренция между больницами за количество прикрепленного населения. Выходя на этот рынок,частная медицинская компания должна смириться с особенностями финансирования из системы ОМС. Помимо того, что тарифы ОМС на медицинские услуги плохо прогнозируемы из года в год, они не содержат ни амортизацию, ни прибыль. Предприниматель в любом случае закладывает определенный уровень дохода — он не может работать в убыток. А раз так, то сложно конкурировать с государственными ЛПУ, в которых инвестиционные затраты берет на себя государство. Государство финансирует строительство и ремонт зданий, государство вкладывается в модернизацию медицинских учреждений. Это же все делается не из средств ОМС, а напрямую из бюджета. Да, у частных компаний есть инвесторы, но они не во всех случаях могут конкурировать с таким инвестором, как государство. При этом государственные учреждения не всегда предоставляют конкурентную услугу по сравнению с частником иногда даже при одинаковом тарифе.

Нужны прозрачные правила расчета тарифа и распределения объемов по ОМС, видные всем, в том числе частным медицинским организациям. Сегодня такого, к сожалению, нет. Когда это появится, возникнет конкуренция за работу в системе ОМС.

В эту систему могут войти только большие частные клиники с длинными деньгами. Для них взять прикрепленное население и постепенно сделать его потребителем в том числе коммерческих медицинских услуг рентабельно.

В клинике «Медальянс» современное оборудованиеДля небольшой клиники это намного сложнее с рисками быть оштрафованными страховой компанией до трехкратной стоимости выполненного объема.

Пациенты в итоге платят два раза. Один раз, когда приходят к специалисту в поликлинику: он предоставляет им в лучшем случае базовое лечение. И второй раз, когда вынуждены обращаться к специалисту в частной медицине. Если бы деньги по ОМС шли за ними, они бы заплатили один раз — специалисту в частной клинике за счет своего полиса ОМС.

— Возможно. В этой ситуации будет реальная конкуренция: человек пойдет туда, где лучше за те же деньги, где нет очередей, где выше сервис. И врач, и менеджер

Насколько для руководителей медицинских учреждений важно сочетание врачебной подготовки и подготовки в области менеджмента и предпринимательства?

— Принципиально важно. Вряд ли можно себе представить руководителя ЛПУ без медицинского образования. Но и профессиональная менеджерская подготовка не менее важна, хотя часто недооценивается. Хороший лечебник-практик, оказываясь на управленческой должности, может не справиться с ситуацией. В силу того, что не владеет управленческими знаниями и навыками. Эта проблема одинаково остра и в государственном здравоохранении, и в медицинском бизнесе.

Есть врачебный процесс, который протекает в клинике. Врачи выполняют свою работу, медсестры — свою работу, а санитарки — свою. Руководитель должен понимать этот процесс и уметь им управлять. Выстроить критерии, сигналы, методы воздействия.

На мой взгляд — я в нем давно утвердился, управленцем должен быть врач, имеющий профессиональный врачебный опыт, знающий процесс изнутри. И при этом обладающий специальной квалификацией в области управления этой деятельностью. Например, он обязан обладать квалификацией в области тайм-менеджмента, квалификацией в области процессов управления, в области экономики и финансов и т.д.

Медицинский бизнес — это командная работа, поэтому нужно уметь создавать команды, эффективно управлять ими. Медицинский бизнес привлекателен, в него приходят инвесторы. Но убежден, что непосредственно управлять медицинским процессом способен только специалист, досконально знающий этот процесс, все его аспекты — от лечебного дела до закупок лекарств и материалов, экономики и финансов медицинского учреждения.

Индикаторы эффективности

Какими вам видятся перспективы развития здравоохранения?

— Это одна из крупнейших отраслей экономики. Сейчас много разговоров о необходимости увеличения финансирования здравоохранения. В пример эффективного увеличения расхода средств можно привести социальную политику, которая проводилась в нулевые годы с упором на социальные расходы, на ряд социально ориентированных национальных проектов, на развитие ипотеки, развитие программы материнского капитала. За счет этого повысилась рождаемость, и мы наконец-то выскочили из той демографической ямы, в которую проваливались в лихие 90-е: когда смертность превышала рождаемость. Уверен: такое увеличение финансирования должно быть программным, направленным не просто на покрытие дефицита, но и на модернизацию, обеспечение инновациями, развитие высокотехнологичной медицины. Как ранее говорилось, считаю необходимым стимулировать развитие медицинского бизнеса. Зачастую он первый привносит новые технологии лечения на рынок услуг и в силу своей специфики задает стандарты сервиса предоставления услуг.

Важна также необходимость смещения критериев на профилактику. Чтобы достичь уменьшения смертности, увеличения продолжительности жизни, медицина должна ориентироваться на профилактику и раннее выявление заболеваний. Сегодня акцент делается на том, чтобы использовать лучшие препараты, лучшее оборудование для лечения заболеваний, которые уже случились.

А нужно, чтобы они не произошли.

— Конечно. Это совершенно иной тип медицинского мышления, который еще предстоит сформировать. Следует поменять отношение к болезни, к человеку в масштабах государства. Современная медицина распознает болезнь задолго до того, как человек начинает испытывать дискомфорт.

Предположим, заболеваемость уменьшилась. Это произошло от чего? От того, что улучшились таблетки или люди в данной возрастной/социальной группе стали лучше питаться, вести здоровый образ жизни, больше заниматься спортом?

Создать равные условия

К сожалению, для органов управления здравоохранением, особенно региональных, государственные учреждения — свои, а частники — чужие.

— Вы знаете, если это сейчас еще встречается, то постепенно уйдет, уже уходит. Конкуренция в сфере здравоохранения делает свое дело.

Стало быть, в ближайшие годы мы увидим массово ОМС в частных руках?

— Наверное, когда в этом направлении сдвинутся законы и будет более адекватная тарифная политика.

Но государству при этом нельзя потерять контроль за ситуацией. Всегда должен быть надежный, гарантированный, государственный вариант — на случай, если частник не справится, рынок упадет и т.д.

То есть государство обязано обеспечивать базовый уровень здравоохранения?

— Оно гарантирует определенный уровень помощи. И для этого финансирует свои возможности, свой бюджет, свои медицинские учреждения, чтобы они могли оказать эту помощь. А так во многих странах, например какой-то сегмент, допустим, скорая помощь и неотложка, является принципиально государственным.

Хотя в тех секторах, где есть высокий уровень предложения, почему бы не отдавать соответствующие направления частникам? Нужно выдерживать стратегический баланс: не порушить государственное здравоохранение, при этом создать условия для развития частного.

Необходимо вывести на финансовый рынок и больницы, и частные медицинские организации. С больницами будет немного сложнее, потому что мы опять же говорили о структуре тарифа, как они могут распределять эти деньги. Если структура изменится и появится маржа или инвестиционная составляющая, то в данном случае у главного врача немножко развяжутся руки.

То есть следует создать равные условия: частника пустить в ОМС, а государственным ЛПУ дать возможность привлекать частные инвестиции, зарабатывать на коммерческих услугах и тратить по своему усмотрению в определенных рамках — при соблюдении госгарантий.


НАСИБУЛЛИН Айрат Равилович родился 4 октября 1979 года. Окончил в 2003 году Томский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело», в 2004 году — интернатуру Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы по специальности «Хирургия», в 2007 году — курс первичной переподготовки Института усовершенствования врачей Национального медицинского хирургического центра имени Н.И. Пирогова по специальности «Челюстно-лицевая хирургия», в 2013 году прошел обучение по программе MBA «Менеджмент в здравоохранении » РАНХиГС.

С 2004 года — врач-хирург Мегионской городской больницы №1, с 2007 года — врач челюстно-лицевой хирург Нижневартовской окружной клинической детской больницы.

С 2009 года по настоящее время — учредитель и в 2012– 2013 годах одновременно главный врач медицинского центра «Медальянс» (Нижневартовск, ХМАО). С 2013 года по настоящее время — учредитель медицинского центра «Профмед», г. Мирный, Республика Саха (Якутия).