Система должна быть прозрачной

БОСС-профессия | Главная тема
Текст | Ольга ИГНАТЬЕВА

Реформа российского здравоохранения продолжается. Государственные больницы и поликлиники адаптируются под новую систему одноканального финансирования. На очереди — совершенствование страховой модели путем повышения ответственности страховых медицинских компаний, участвующих в ОМС.

В 2015 году отечественная система здравоохранения фактически полностью перешла на одноканальное финансирование. Отныне все средства на лечение пациентов медучреждения идут из одного источника — Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Раньше деньги поступали из трех источников: ОМС, федерального и регионального бюджетов.

Предпосылки этого были заложены в 2010 году Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (вступил в силу, за исключением ряда положений, с 1 января 2011 года), который изменил сам принцип обязательного медицинского страхования в стране. В частности, согласно закону, все полномочия по сбору и распределению средств переместились из территориальных фондов в федеральный. В течение следующих трех лет доля бюджета в финансировании ЛПУ сокращалась, а доля средств ОМС росла.

В настоящее время ОМС аккумулировало в себе значительную долю средств на здравоохранение. Как отметила в середине декабря прошлого года министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, выступая на панельной дискуссии «Эффективное формирование бюджета в здравоохранении», которая прошла в рамках Гайдаровского форума: «Если в 2006 году в ОМС находилось только 42% консолидированного бюджета (в абсолютных величинах это 290 млрд рублей), то в 2016 году эта цифра достигла 60% (1,7 трлн рублей)». Ресурсы ОМС в системе оказания медицинской помощи, по словам министра, превышают 80%. При этом на госбюджет ложится намного меньше финансового бремени. Менее 18% финансирования — на федеральный бюджет и чуть больше 22% — на региональные бюджеты. «Практически весь объем медицинской помощи оказывается за счет средств единой системы ОМС. Только некоторые стратегические направления, такие, например, как национальный календарь прививок, сохраняются в федеральном бюджете, а на ответственности национальных бюджетов остаются привязанные к конкретной территории социальные заболевания», — подчеркнула министр.

Денег не хватает

Переход российской системы здравоохранения на одноканальное финансирование в условиях ухудшения экономической ситуации оказался нелегким. Так, согласно оперативному докладу Счетной палаты РФ по исполнению бюджетов бюджетной системы России за первое полугодие 2015 года, на 1 июля 2015 года бюджет ФФОМС исполнен по доходам в сумме 748,3 млрд рублей, или 46,2% от прогнозируемого уровня, что ниже аналогичного периода 2014-го, когда исполнение бюджета по доходам составило 50,2%. Доходы фонда от взносов на ОМС работающего населения за этот период составили чуть более 42% годового расчетного объема (в аналогичном периоде 2014 года было 50%), и за первое полугодие 2015 года ФФОМС недополучил около 71 млрд рублей взносов на ОМС. В то же время к 1 июлю 2015 года дефицит бюджета ФФОМС составил 65,1 млрд рублей (при дефиците в 43 млрд рублей, запланированном на весь 2015 год. — Ред.). Источником покрытия дефицита стали остатки денежных средств бюджета фонда, которых на 1 июля 2015 года было немногим более 42 млрд рублей.

В условиях дефицита денежных средств адаптация к новой модели финансирования проходит не без трудностей. Скажем, нагрузка на бюджет ФФОМС сильно выросла, после того как в систему ОМС включили статьи расходов, которые раньше финансировались отдельно: высокотехнологичную медицинскую помощь и скорую медицинскую помощь (СМП). Наиболее болезненным явился эксперимент со скорой помощью. Уже в первые месяцы работы по новой системе из регионов пошли тревожные сигналы о снижении качества работы СМП и систематическом недофинансировании службы, связанном с отсутствием четкой политики при формировании тарифов работы служб СМП и их реальной стоимости. В тарифах, например, не были предусмотрены транспортные расходы, затраты на ремонт и обновление автомобилей.

Но основные проблемы одноканального финансирования сегодня связаны даже не с недостатком финансовых ресурсов, а с общими организационными вопросами. Изначально предполагалось, что консолидация финансов в системе ОМС позволит свести к минимуму злоупотребления в сфере экономики здравоохранения, повысит прозрачность распределения денежных потоков и упростит контроль за ними. На практике же оказалось, что механизмы этой системы нуждаются в серьезной доработке.

В качестве примера можно привести ситуацию с тарифами ОМС, о необходимости повышения которых говорят давно. Как свидетельствуют результаты недавнего опроса «Влияние преобразований в системе ОМС на доступность и качество медицинской помощи», проведенного в середине марта Фондом независимого мониторинга «Здоровье» (опрос проводился с помощью мобильного приложения «Справочник врача». В нем приняло участие более 5,5 тыс. респондентов из 85 субъектов РФ), большинство медицинских работников в РФ считает, что действующие тарифы ОМС убыточны для медицинских учреждений. С этим аналитики фонда, кстати, связывают увеличение доли платных медицинских услуг в государственных медучреждениях в 2015 году. Побочными же негативными эффектами несоответствия тарифов реальной стоимости медицинской помощи, по мнению многих, выступают завышение медицинскими и страховыми организациями объемов оказанной медпомощи и искусственное «утяжеление» диагнозов с целью получить из системы ОМС больше денег.

Посредники или защитники?

В 2016 году одним из главных направлений реформы российского здравоохранения, способствующим полному переходу ее на страховые принципы, должны стать меры по повышению эффективности функции страховых медицинских организаций (СМО) по защите прав застрахованных граждан.

Ожесточенные споры по вопросу о месте СМО в российском здравоохранении ведутся уже более 20 лет — с тех пор, как в России началось внедрение системы медицинского страхования. Мнения на этот счет высказываются самые разные — от призывов наделить страховые компании бóльшими полномочиями и ответственностью до предложений полностью исключить из системы ОМС коммерческие страховые компании, которым, по словам сторонников этой идеи, нет места в социальном страховании.

Изначально при создании системы ОМС предполагалось, что участвующие в ней страховые компании, конкурируя между собой за привлечение застрахованных лиц, будут выступать защитниками прав пациентов, обращающихся в медицинские учреждения, отслеживать весь процесс лечения пациента и его результативность. Это должно было, с одной стороны, способствовать рациональному расходованию страховых средств, а с другой — повышению качеству оказания медицинской помощи. С принятием в 2010 году Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые компании встроились в новую цепочку. Теперь они фактически выполняют роль посредников в движении финансов между территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и медицинскими организациями.

Между тем права и интересы пациента, которые, по идее, должны отстаивать страховые медицинские организации, сегодня не находятся в фокусе их внимания. Никакой экономической заинтересованности в этом при существующих правилах ОМС у страховых медицинских организаций нет, уверяют эксперты.

Зато, по мнению тех, кто настаивает на пересмотре взаимоотношений внутри системы ОМС в той части, что касается страховых компаний, у страховщиков есть другая возможность заработать. Это штрафы, которые они, проверяя, насколько качественно больницы и поликлиники лечат пациентов, вольны накладывать на медицинские учреждения. Напомним, что принятый в 2010 году закон об ОМС дал страховщикам не просто полномочия накладывать штрафные санкции, но и получать значительную долю от этих штрафов себе в доход.

В конце прошлого года Счетная палата РФ провела плановую проверку целевого и эффективного использования страховыми медицинскими организациями средств ОМС в 2014–2015 годах. Объектами проверки выступили две крупнейшие страховые медицинские организации России — ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания “МАКС-М”» и ОАО «Страховая компания “РОСНО-МС”». Ими, по данным рейтинга СМО, размещенного на сайте ФФОМС, застраховано наибольшее число граждан РФ.

Результаты проверки в начале декабря 2015 года на коллегии Счетной палаты представил аудитор Александр Филиппенко. В целом проверка показала, что страховые организации не справляются с задачей по защите прав застрахованных лиц и не в полной мере осуществляют переданные им ТФОМС функции страховщика. В частности, было установлено отсутствие единых подходов к методам ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, что создает риски полноты и достоверности данных регистра застрахованных лиц; недостаточное нормативное регулирование деятельности страховых организаций, в том числе в части информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при ее оказании, о праве застрахованных лиц на выбор медицинской организации, а также об обязанностях застрахованных лиц. «В результате это приводит к отсутствию у страховых организаций единообразия и системности по исполнению своих обязанностей в части информирования», — констатируется в отчете.

Бизнес на штрафах

У аудиторов Счетной палаты также возникли вопросы к системе штрафных санкций. Напомним, что СМО могут применить санкции в отношении медорганизаций за несоответствие оказанной медпомощи стандартам медпомощи и клиническим рекомендациям. «В настоящее время разработано и принято около 817 приказов Минздрава России, утверждающих стандарты медицинской помощи, которыми охватывается только 35,6% всех заболеваний и патологических состояний. Таким образом, на бóльшую часть заболеваний и патологических состояний, по которым оказывается медицинская помощь, стандарты медицинской помощи не разработаны. Следовательно, применение к медицинским организациям санкций за несоответствие оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи в отношении тех заболеваний, по которым отсутствуют стандарты, неправомерно», — сообщается в отчете. В то же время «только при частичной выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн рублей наложены на медорганизации без правовых оснований», — уточнил Александр Филиппенко.

Экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой СМО также накладывает штрафы, сегодня, по мнению Счетной палаты, осуществляется лишь в соответствии с квалификацией эксперта, а это повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медорганизациям неправомерных санкций без правовых на то оснований. В качестве примеров на заседании коллегии были приведены случаи, когда в заключениях экспертов отмечались такие дефекты, как: «в записи врача диагноз написан неразборчиво», «запись врача неинформативная, посещение не обосновано». Кроме того, в ходе проверки выявлены случаи, когда в нарушение статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ для проведения экспертизы привлекались эксперты, не включенные в соответствующий территориальный реестр.

В прошлом году довольно резко о роли СМО дважды высказывался и президент России Владимир Путин — в первый раз на пленарном заседании Форума Общероссийского народного фронта (ОНФ) «За качественную и доступную медицину», прошедшего в столице в начале сентября, второй раз — в начале декабря в своем традиционном Послании Федеральному собранию. «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работать в системе ОМС», — сказал тогда глава государства, поручив правительству обеспечить в этом вопросе строгий контроль.

Впрочем, серьезных изменений функций страховых медицинских организаций в системе ОМС в ближайшее время, скорее всего, не произойдет. Однако им предстоит подстроить свою работу под ряд принятых недавно нормативных актов. Так, в самом конце 2015 года внесены изменения в Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Они, в частности, предусматривают увеличение минимального размера уставного капитала страховщика, осуществляющего медицинское страхование, с установленных в настоящее время 60 млн рублей до 120 млн рублей (предполагается переходный период до 1 января 2017 года). Кроме того, Федеральный фонд ОМС постепенно ужесточает требования к медицинским ревизорам, проверяющим по заданию страховых компаний медицинские учреждения. В частности, в конце декабря прошлого года ФФОМС изменил порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Теперь запись в нем об эксперте должна быть дополнена информацией о количестве проведенных им экспертиз за год и об реэкспертизах, в которых заключения эксперта признаны необоснованными и недостоверными. Также, для того чтобы попасть в реестр, экспертам понадобится предоставить ряд дополнительных документов.

К здоровой конкуренции

Новый закон об ОМС закрепил для частных ЛПУ возможность обслуживать население по системе ОМС. И некоторым представителям медицинского бизнеса вполне успешно удалось интегрироваться в эту систему.

«Сегодня практически нет субъектов, в которых частные медицинские организации не работают в обязательном медицинском страховании. Еще три года назад таких регионов было 11. В некоторых субъектах количественная доля частников составляет более трети организаций, оказывающих медицинскую помощь по полисам ОМС. Негосударственный сектор сейчас представлен во всех звеньях системы охраны здоровья: это и поликлинические структуры, это и стационарный формат, и санаторно-курортные объекты, станции скорой медицинской помощи. Расширяется спектр видов медицинских услуг, которые оказываются частниками в рамках ОМС. Если еще пару лет назад частная медицина в территориальных программах ОМС была представлена в основном только лабораторной службой, то ныне это и врачи общей практики, и узкие специалисты, и гемодиализ, и экстракорпоральное оплодотворение, и центры позитронно-эмиссионной томографии, и медицинская реабилитация, и другие. Повышение доступности медицинской помощи, рост конкуренции между медицинскими организациями, снижение давления на региональные бюджеты — это лишь часть положительных моментов от присутствия негосударственных хозяйствующих субъектов в программах государственных обязательств в сфере охраны здоровья», — сообщила заместитель председателя ФФОМС Светлана Карчевская на круглом столе, посвященном вопросам участия бизнеса в развитии здравоохранения. Он состоялся в рамках проходящего в январе форума «Малый бизнес — национальная идея?», организованного «ОПОРОЙ России».

В то же время, как отмечают участники отрасли частной медицины, медицинский бизнес мог бы играть в системе ОМС более значительную роль, что послужило бы во благо всей российской системе здравоохранения. Тормозят процесс интеграции частных клиник в систему ОМС неравные условия, в которые они поставлены по отношению к государственным.

Первая проблема связана с общей непрозрачностью системы ОМС и административными преградами на местах, которые зачастую приводят к тому, что получить право работать в системе ОМС частной клинике довольно сложно. Вторая проблема — низкие тарифы ОМС, не соответствующие рентабельности частных медицинских организаций. Более того, по мнению экспертов, структура нынешнего тарифа ОМС не включает инвестиционную составляющую, актуальную для всех частных ЛПУ, к примеру, расходы на покупку и содержание дорогостоящего оборудования, на обновление медицинских технологий, на сервис, зарплаты персонала, переподготовку кадров, капремонт и т.п. Третья проблема — лимитированный объем ОМС, нередко не соответствующий числу желающих получить помощь по ОМС в конкретном ЛПУ. Четвертая проблема — огромный вал бумажной работы, который падает на персонал частной клиники, вошедшей в систему ОМС. Жесткий контроль как со стороны территориальных фондов ОМС, так и СМО вынуждает частную клинику вести такую же отчетность, как и государственная организация, не получая за это никакой компенсации.

Впрочем, большинство экспертов и участников рынка убеждено, что будущее отечественного здравоохранения — в государственно-частном партнерстве. Пока ГЧП у многих руководителей частных клиник вызывает опасения: ведь чтобы выполнять госзадания, нужны понятные условия и определенные гарантии. Сдвинуть ситуацию с мертвой точки, возможно, поможет вступивший в силу 1 января 2016 года Закон №224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве», расширяющий область применения ГЧП в том числе и в социальной сфере.