Александр ТРУХМАНОВ: важно максимально использовать потенциал частной медицины для развития российского здравоохранения

БОСС-профессия | Медицинский бизнес
Текст | Дмитрий АЛЕКСАНДРОВ
Фото | Лев ВЕРХОТИН; Клиники доктора Трухманова

Александр Валерьевич Трухманов — известный в Саратовской области предприниматель и врач: основатель сети клиник доктора Трухманова в городе Энгельсе, депутат и заместитель главы муниципального образования, участник объединения предпринимателей «ОПОРА России». В его активе — стоматологическая клиника, крупный многопрофильный детский педиатрический центр, детская ЛОР-клиника с дневным стационаром, многопрофильный лечебно-диагностический центр для взрослых «МедЭксперт».

Доктор Трухманов убежден, что медицинский бизнес — двигатель развития здравоохранения. Он мог бы развиваться более активно, если бы был поставлен в равное положение с государственными лечебно-профилактическими учреждениями.

Потому важно обеспечить равное положение государственных и частных ЛПУ, интегрировать медицинские компании в единую национальную систему здравоохранения — в рамках государственно-частного партнерства.

— Александр Валерьевич, как чувствует себя медицинский бизнес в условиях кризиса?

— Если взять Саратовскую область, то в клиниках нашей сети и в других частных клиниках региона объемы платных медицинских услуг упали на 20–50%. Причин несколько.

Во-первых, резко обострилась конкуренция за пациента среди медицинских структур всех форм собственности. В результате стабилизировался уровень цен на услуги, что хорошо для пациента. Но снизилась маржинальность медицинского бизнеса, ведь закупаются импортные материалы, комплектующие для оборудования, лекарства, индексируется зарплата персонала. Кроме того, мы возвращаем банковские кредиты.

— А снижение уровня прибыли — это плохо для частного медицинского бизнеса…

— Негативно сказывается на медицинском бизнесе и обострение неравенства в их положении. За государственными ЛПУ стоит государство, а за моими — только я один. Разве что Сбербанк подставляет свое кредитное плечо: спасибо ему!

Перед государственными лечебными учреждениями отсутствует вопрос возврата кредитов или оплаты труда: в кредитах они обычно не нуждаются, а зарплаты персонала гарантируются государством. При этом государственные ЛПУ имеют право оказывать платные медицинские услуги, что, на мой взгляд, нонсенс. Они активно этим правом пользуются, демпингуя на рынке.

Во-вторых, падают объемы добровольного медицинского страхования. В условиях кризиса многие предприятия сокращают свои расходы на соцпакеты сотрудникам вообще и затраты на ДМС в частности.  Кроме того, страховые компании, работающие в системе ДМС, неохотно оплачивают оказанные медицинские услуги, добиваются от ЛПУ снижения тарифов на них.

Наконец, в-третьих, снижается платежеспособный спрос населения — из-за снижения его реальных доходов.

Это трудности, связанные со спросом на медицинские услуги. Другая группа проблем связана с предложением медицинских услуг частными клиниками, что ведет к удорожанию этих услуг.

Во-первых, повышается рублевая стоимость импортных оборудования и материалов, а импорт оборудования и материалов в медицинской сфере сегодня превалирует. Миллиарды и миллиарды уходят за границу, в частности на стоматологическое оборудование, наконечники. Это все можно производить в нашей стране и тем самым снизить затраты в сфере здравоохранения.

Мы возлагаем большие надежды на импортозамещение. Есть большие перспективы импортозамещения, учитывая сохранившиеся в нашей стране технологии, предприятия медицинской промышленности, но государство должно целевым образом поддержать эти предприятия.

Постоянно вводятся новые стандарты оснащения медицинской техникой и оборудованием. Особенно тяжело переживает кризис малый медицинский бизнес.

Однако крепкие медицинские компании как минимум не снижают обороты, позитивно оценивают свои перспективы развития.

— Вы сказали о сложностях участия частных ЛПУ в системе ОМС. С чем они связаны?

— ОМС в России искажено и подчинено интересам отраслевой государственной монополии. Существующая система распределения объемов ОМС основана на приписном (в отношении пациентов) и распределительном (в отношении денег) принципах работы. В первичном звене пациент на год приписывается к поликлинике, которая получает деньги на год вперед за каждого прикрепленного. Получив годовое финансирование на всех прикрепленных, поликлиника не заинтересована, чтобы клиент воспользовался ее услугами: ведь лечение — это затраты.

Сегодня аккредитованные на получение объемов ОМС лечебно-профилактические учреждения в подавляющем большинстве случаев государственные. Существуют отдельные примеры работы частных медицинских учреждений в системе ОМС. Однако это скорее исключение, чем правило. Законодательно государственные и негосударственные ЛПУ находятся в равном положении, но на деле это не так.

Вот цифры, подготовленные аналитиками страховой компании «РОСНО-МС»: только 183 из 30 тыс. частных клиник в 2014 году участвовали в выполнении государственного заказа: это меньше процента! В денежном же выражении их доля — 3–4%.

Безусловно, есть финансовые препятствия для участия частных ЛПУ в обслуживании по ОМС. В системе ОМС — неадекватные, далекие от реальных затрат тарифы. За годы существования страховой медицины в России никто, к сожалению, не удосужился посчитать реальную стоимость медицинских услуг.

В них, к примеру, не включены затраты на содержание и ремонт зданий, на обслуживание и замену оборудования. Государственным ЛПУ они возмещаются из соответствующих бюджетов, а частным их из чего возмещать?

Кроме того, в системе ОМС отсутствуют схемы софинансирования услуг. Сегодня если услуга стоит, допустим, 100 рублей, а пациент хочет получить услугу в большем объеме, например, на 110 рублей, он не может доплатить эти 10 рублей и получить услугу в том объеме, который ему требуется.

— Возможность доплаты при страховом финансировании — общемировая практика…

— Да, это золотой стандарт системы здравоохранения развитых стран. В системе ДМС она возможна и у нас. Но в законодательстве, регулирующем ОМС, она запрещена.

Тем не менее работа в системе ОМС привлекательна для негосударственных ЛПУ, так как это самая массовая медицинская страховая система. И будет еще более привлекательна по мере решения проблем с тарифами и софинансированием. Участие негосударственных ЛПУ в этой системе — в интересах граждан, так как право любого гражданина на выбор лечебного учреждения и лечащего врача гарантировано ему Основным законом страны.

Однако частные ЛПУ от работы в системе ОМС всеми правдами и неправдами отсекаются. Законодательных препятствий для включения частных клиник в систему ОМС не существует. Все препятствия исключительно административно-бюрократические. Чиновники от медицины фактически являются лоббистами государственных ЛПУ и не пускают в систему ОМС частные ЛПУ.

Логика чиновников проста: ОМС — государственное страхование, там государственные деньги, значит, они должны идти на финансирование государственных ЛПУ.

— Но законодательству эта логика противоречит.

— Причем как законодательству о здравоохранении, по которому государственные и частные ЛПУ равноправны, так и законодательству о конкуренции. Конституция России, статья 8, провозглашает поддержку конкуренции, 135-й ФЗ защищает конкуренцию, 147-й ФЗ не предусматривает существование естественных монополий в здравоохранении.

Медицинские организации конкурируют не за предпочтения застрахованных граждан, а за предпочтения государственного чиновника, который де-факто распределяет средства ОМС. Сегодня пациент, желающий воспользоваться услугами частных ЛПУ, не имеет возможности использовать принадлежащее ему по закону право на бесплатную медицинскую помощь, финансируемую через систему ОМС.

Коммерческие медицинские организации борются за свое право работать по ОМС. Есть десятки примеров, когда частные ЛПУ отстаивали его на ОМС в судах, и успешно.

Однако суды не пугают чиновников. Во-первых, не каждая организация пойдет в суд — это довольно большие затраты. Во-вторых, судебная тяжба — дело долгое, как правило, включает несколько инстанций. И судебный измор стал со стороны медицинских ведомств регионов еще одним способом защиты незаконной государственной монополии.

Коммерческие лечебные учреждения без судов и проблем входят в систему ОМС лишь в том случае, если у государственных клиник не хватает мощностей для обеспечения населения медицинской помощью в полном объеме.

В «ОПОРЕ России» мы в диалоге с Минздравом России и профильным думским комитетом постоянно поднимаем эту тему. Сдвиги есть, но пока принципиальных изменений подхода, изменений в самом законодательстве об ОМС добиться не удалось. Надеюсь, что после послания президента России, в котором затрагивалась тема страховой медицины — говорилось о том, что она должна наконец заработать эффективно, ситуация начнет меняться.

Можем ли мы, частные медицинские организации, конкурировать с государственной монополией в здравоохранении? Да, можем и конкурируем. Хотя при этом необходима государственная политика поддержки равноправия государственных и негосударственных ЛПУ в доступе к системе ОМС. Государственная политика в сфере здравоохранения должна быть направлена прежде всего на повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны.

— Каков путь к достижению этих целей?

— В здравоохранении обязан реально заработать настоящий страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье, появились финансовые стимулы к здоровому образу жизни.
Необходимое условие для этого — реальная возможность для пациента выбрать то медицинское учреждение, которое, по его мнению, лучше.

Для реализации этих задач нужно развивать конкурентную среду в системе здравоохранения. Именно конкуренция сделает ее ориентированной на пациента, именно пациент должен голосовать за качество медицинской помощи своим полисом ОМС. Это позволит понять реальные объемы спроса и предложения на рынке медицинских услуг, понять с помощью голосования рублем, где и у кого люди предпочитают лечиться.

Государственным органам следует выступать в качестве регуляторов, а не стражей монопольного положения государственных ЛПУ.

— Некоторые считают частную медицину сферой не столько здравоохранения, сколько коммерции.

— Как я уже сказал, клиент идет на врача. Важная часть этой формулы состоит в том, что врач не должен быть коммерсантом. Врач должен лечить. Хорошее лечение — самое лучшее продвижение, которое только может быть. Один хорошо вылеченный пациент ведет за собой 10!

А вот «разведение» пациентов на деньги пагубно сказывается на перспективах медицинского учреждения. И мы боремся с попытками такого поведения со стороны наших врачей. Коммерческой составляющей в частном медицинском бизнесе, конечно, было и есть получение прибыли, но ее получение невозможно, как я уже сказал, без соответствующей качественной составляющей.

Коммерция же в государственных ЛПУ, на мой взгляд, недопустима вовсе, которым сегодня почему-то предоставлено право с использованием государственного имущества оказывать коммерческие услуги.

— Какова логика развития вашего медицинского бизнеса?

— Я начинал зубным техником, потом, окончив вуз, работал стоматологом-ортопедом в одной из государственных стоматологических поликлиник, дорос до заведующего отделением. На определенном этапе своей профессиональной карьеры почувствовал, что смогу работать самостоятельно. Это может позволить себе доктор с налаженным потоком пациентов. И к концу 2000-х годов у меня уже был довольно большой круг постоянных пациентов.

В 2007 году мною была создана собственная частная стоматологическая клиника. Основу ее персонала составили мои коллеги и ученики. 90% из тех, с кем я начал бизнес, работают со мной до сих пор. С главным врачом стоматологических клиник Людмилой Владимировной Кремневой работаем бок о бок уже 18 лет.

Согласитесь, такая стабильность коллектива говорит и об атмосфере в компании, и об оплате труда, и о возможностях развития для специалистов. И об оценке клиентов, которые остались верны нам, несмотря на переезды наших первых клиник.

— Работаете на собственных площадях или арендных?

— В последнее время почти исключительно на собственных. Строим сами, контролируем строительство по этапам, участвуем в проектировании. Я сам — главный дизайнер моих клиник.

Особенная моя гордость — многопрофильный детский центр: он работает уже два года.

— Как вы пришли к идее создания такого центра?

— Мы с моей младшей дочерью обратились к услугам государственной детской клиники. Я приехал вечером домой после многочасового стояния в очередях с годовалым ребенком — среди кашляющих и чихающих детей, потом полночи не спал. А утром встал и сказал жене: «Еду выбирать площадку для строительства детскогоцентра!».

Наш многопрофильный детский центр — 2000 кв.м, он крупнейший в Саратовской области. У нас работают лучшие в области педиатры, кандидаты и доктора наук, врачи высшей категории.

У клиники 22 тыс. первичных энгельсских пациентов в год, притом, что население Энгельса — порядка 250 тыс. человек. То есть почти все дети города Энгельса лечатся у нас! Приезжают также из Саратова, из других городов нашей области, из Камышина Волгоградской области — за 280 км.

Но даже дети из нашего собственного муниципалитета не могут у нас оплачивать услуги по ОМС — Минздрав области пока не дает нам разрешение на участковое обслуживание.

В 2014 году мы открыли филиал детской клиники — детский ЛОР-центр с дневным стационаром на 21 койку, в котором детям оказывается специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара по оториноларингологии, неврологии, хирургии, педиатрии.

В рамках нашего педиатрического комплекса работают Центр календарной и внекалендарной вакцинации детей, Центр коррекции поведения и речи, Центр патологий опорно-двигательного аппарата, Центр патологий мочеиспускания, рентгенологическое отделение, детский травмпункт. Полгода там функционирует бесплатный кабинет доверия для подростков — жителей Энгельса: прием ведут гинеколог, психолог, дерматовенеролог. В государственных ЛПУ таких кабинетов нет.

— И несмотря на то что у вас работают столь дефицитные в государственных ЛПУ узкие специалисты: детские неврологи, урологи, оториноларингологи, психиатры?

— Да. Я вам больше скажу: ЛОР-центр в рамках нашего педиатрического комплекса — единственное в Энгельсе, Саратове и близлежащих районах специализированное ЛОР-учреждение. Других специалистов просто нет! Но мы даже по нему не можем пока получить от Минздрава области право работать по ОМС.

Почти сразу с открытием детской клиники встал вопрос о многопрофильном лечебно-диагностическом центре для взрослого населения. Сейчас центр открыт, он развивается, уже работают гинекологическое направление, кардиологическое, неврологическое, гастроскопическое, функционирует аппарат КТ. Как вы знаете, далеко не в каждой государственной больнице он есть.

По «взрослому» направлению нам удалось достичь большего взаимопонимания с Минздравом региона: в сотрудничестве с областной психиатрической больницей в нашем центре создана система одного окна для получения разрешений на оружие и спецсредства. Создается также клиника профпатологий, которая будет заниматься профилактикой и лечением профессиональных заболеваний и давать медицинские допуски к работе на предприятиях города.

— То есть, несмотря на кризис, расширяетесь, ищете и находите новые направления развития?

— Да, жизнь бизнеса — в развитии.

Я сформулировал для себя ряд условий, которые необходимы, чтобы расти и развиваться. Первое — кадры: профессионалы, прекрасно владеющие своей сферой деятельности, и при этом люди, на которых можно положиться. Второе — следование за передовыми технологиями, непрерывное обучение специалистов и стимулирование их к самообучению. Третье — умение использовать экономический инструментарий для поддержания устойчивости предприятия, его конкурентоспособности и платежеспособности.

Очень важный фактор успеха в медицинском бизнесе — создание правильной атмосферы в лечебном учреждении. Как театр начинается с вешалки, так и клиника — с гардероба, с ресепшен, на котором пациента должна встречать приветливая, расположенная к людям администратор.

У нас в клиниках охранники никогда не появляются в публичном пространстве, потому что люди, особенно дети, должны себя чувствовать в клинике, как дома. Они должны идти к врачу как на праздник, отсюда оформление нашего детского центра: все кабинеты в разных нежных цветах, так как оформление не должно провоцировать беспокойство ни детей, ни мам. Холлы оформлены в стиле той или иной сказки или мультфильма, созданы сухие бассейны, проводятся лазерные шоу. В сквере нашей клиники вместе с катающимися с горок детьми гуляют бабушки с дедушками из соседних домов. «Не боитесь, — спрашиваю, — инфекций?» — «Положительные эмоции, — отвечают, — важнее».

Я два-три раза в неделю бываю в каждой клинике. Совершенствование качества оказания услуг — это не то, на чем нужно экономить время.

— Как лучшие медицинские кадры в городе оказались в ваших клиниках?

— Тот руководитель, который ценит, уважает специалистов, заботится о них, оказывается в выигрыше — к нему идут лучшие доктора. Я никогда не переманиваю врачей и специалистов: разговариваю о работе только с теми докторами, кто сам ко мне приходит предложить свои услуги. Приходит от главных врачей государственных ЛПУ, которые не заметили, не увидели их потенциала, не предоставили им те возможности, которые они заслуживали, не давали развиваться.

Какие бы сложности ни были в нашей компании, в первую очередь финансирование идет на персонал. Ведь если люди накормлены, они приносят деньги бизнесу. Основа бизнеса — сильная слаженная команда: один в поле не воин.

— Какие направления медицинского бизнеса, по-вашему, наиболее перспективны?

— Правильнее говорить не о направлениях, а о профилях медицинского бизнеса.

Будущее — за многопрофильными медицинскими учреждениями, способными интегрировать в рамках единого предложения решение всех задач, связанных с диагностикой и лечением конкретного заболевания. Пациент получает весь спектр услуг для решения проблем со здоровьем от одного поставщика. Лишь при подобном системном подходе можно одновременно повышать результативность лечения и сокращать расходы.

Что касается инновационных направлений медицины, наиболее перспективных с точки зрения удовлетворения новых потребностей и получения прибыли, то это в первую очередь глубинное исследование работы головного мозга, регенерация органов и тканей. Данный рынок обещает быть очень емким и сегментированным, ведь он включает в себя все, что позволит пациентам восстановить зрение, слух, половые функции, решать эстетические задачи, а также продление жизни с сохранением физической активности.

Кроме того, медицинское сообщество относит к числу приоритетных и наиболее перспективных направлений такие, как онкология, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринология, неврология, педиатрия, репродуктивное здоровье, иммунология, малоинвазивные технологии, воздействия на микробиологическом уровне.

— Вы муниципальный депутат уже второй созыв подряд. Что, на ваш взгляд, самое важное в депутатской деятельности?

— В моем понимании депутат — связующее звено между избирателем и системой власти любого уровня: муниципального, регионального или федерального. Уметь слышать своего избирателя, уметь не просто решить конкретную проблему конкретного избирателя, но и сделать так, чтобы проблем не возникало, — самое главное в депутатской работе.

Ко мне обратилась одна молодая мама с просьбой устроить своего ребенка в детский сад. Мать-одиночка — для нее это вопрос выживания. Помогаю ей, но понимаю, что эта проблема не только у данной мамы.

Поднимаю статистику: сколько в городе матерей-одиночек, для скольких детей сад безальтернативен, и настаиваю на внесении изменений в городскую программу развития сети дошкольных учреждений.

— Какими вам видятся перспективы развития здравоохранения и социальной сферы в Саратовской области?

— В условиях кризиса тяжело говорить о развитии. Сегодня главное — удержать завоеванные позиции, не скатиться вниз, не ухудшить ситуацию в здравоохранении, образовании, культуре. В этом ведущую роль может сыграть частный сектор, который важно привлекать к решению социальных проблем на принципах государственно-частного партнерства.

— Каковы, на ваш взгляд, приоритеты развития региона?

— В первую очередь необходима работа над инвестиционной привлекательностью Саратовской области. Если будут созданы условия для инвесторов — налоговые и иные, мы сможем рассчитывать на развитие производственных и строительных мощностей, создание рабочих мест, повышение благосостояния населения.

Особый акцент необходим на АПК, прежде всего восстановление в прежних объемах мелиорации, крайне нужной на наших степных землях. Сейчас многие земли сельхозназначения не обработаны — они должны быть возвращены в оборот. Выращивание зерновых культур и овощеводство, как и все сельскохозяйственное производство, обладает большой инвестиционной привлекательностью. Восстановление объемов производства в сельском хозяйстве, в свою очередь, основа для повышения качества жизни на селе.

— Что необходимо для формирования современного корпуса государственных управляющих?

— На мой взгляд, в первую очередь мы должны обратить внимание/span на проблему качества управленческих кадров. Следует готовить для любой отрасли госуправления молодые компетентные кадры, еще не пораженные приспособленчеством, шаблонами, бюрократическим формализмом.

Важно обратить внимание на недостаточный уровень образования и квалификации государственных и муниципальных служащих. Многие сотрудники государственного аппарата не имеют профильного образования, некоторые без высшего образования вообще либо с чисто символическим. Учитывая последствия от принятия их решений, низкий уровень образования просто опасен.

Непрофессионализм государственных служащих часто компенсируется их чрезмерным количеством, особенно в среднем звене.

Наконец, острейшая проблема государственного и муниципального управления — коррумпированность. Об этом постоянно говорит президент, но пока меняется мало.

Искоренение коррупции — тяжелая работа, включающая и создание в обществе атмосферы неприятия коррупции, и повышение эффективности деятельности представительных органов власти, в которых должны быть максимально представлены люди, знающие реальную экономику, готовые вырабатывать действительно эффективные механизмы принятия решений, исключающие коррупционные моменты.

Такие решения нужны, в частности, по созданию конкурентной среды в медицинской сфере. Сегодня важно обеспечить равное положение медицинскому бизнесу по отношению к государственным ЛПУ, равные условия для него. Как заметил президент Владимир Владимирович Путин в своем послании Федеральному собранию, следует обеспечить свободу предпринимательству, обеспечить ему поддержку.

Одна из таких форм поддержки — включение бизнеса в систему ОМС в рамках механизмов государственно-частного партнерства, то есть под контролем государственных органов. Наверное, не каждое частное медицинское учреждение может на это претендовать. Небольшой частный кабинет из одного-двух врачей работу на участке не потянет.

Но многопрофильные центры с высококвалифицированными врачами, с репутацией, состоящие в крепких СРО, вполне могут взяться за такую работу. И прекрасно с ней справятся.