Сергей ПРОЦКИЙ: медицина становится одной из самых высокотехнологичных отраслей

Текст | Юрий КУЗЬМИН
Фото | из архива С.В. ПРОЦКОГО

Врач-нейрохирург, рентгенохирург Нейрохирургического отделения Научного центра неврологии РАМН Сергей Васильевич Процкий — о важности своевременного лечения нейрососудистых заболеваний и основных тенденциях в современной нейрохирургии.

— Сергей Васильевич, вы окончили Красноярский государственный медицинский институт. Как оказались в Москве, в знаменитом Научном центре неврологии РАМН?

 

— Я родился в Красноярске, и после окончания института в 1993 году мое становление как врача происходило там же, в Краевой клинической больнице №1. Освоив основные направления в нейрохирургии за первые восемь лет моей практики, я очень увлекся сосудистой патологией головного мозга. Поэтому следующим этапом моего профессионального развития стала стажировка в одном из крупнейших центров страны в этой области, которым и является Научный центр неврологии РАМН, а на тот момент НИИ неврологии РАМН. В феврале 2001 года я впервые переступил порог этого легендарного учреждения. Моя стажировка на рабочем месте продлилась три месяца и завершилась предложением продолжить работу в этих стенах.

— Как и когда вы решили стать нейрохирургом?

 

— Мне порой кажется, что судьба меня вела к этой специальности еще с юности, и очень уверенно. Дело в том, что когда в выпускном классе проводилось анкетирование, где один из вопросов был «Ваша будущая профессия», я конкретно написал, что стану нейрохирургом. Думаю, заслуга в этом принадлежала очень популярной на тот период программе «Здоровье», которую вела Элеонора Белянчикова. Впоследствии этот факт я даже забыл, и всплыл он только на очередной встрече выпускников нашей школы, когда все мы собрались вместе, будучи уже состоявшимися личностями.

Обучение в институте не было для меня обременительным, уже с третьего курса я стал подрабатывать медбратом, опять-таки в нейрохирургическом отделении одной из скоропомощных клиник города, куда попал случайно. К последнему курсу я уже четко понимал, что стану хирургом, но любовь к неврологии, проявившаяся в процессе учебы, меня не покидала. И когда накануне выпускных экзаменов я опять же случайно узнал, что в нейрохирургическом отделении краевой клинической больницы требуются молодые врачи, я тут же поднял за это обе руки.

— Что такое хирург-рентгенолог? В чем особенности этой специальности?

 

— Рентгенохирургия выделилась как самостоятельное направление в реестре медицинских специальностей всего год назад, хотя школа рентгенохирургии в нашей стране одна из самых старейших и богата такими выдающимися именами, как, например, Ф.А. Сербиненко, получившими мировую известность еще в середине прошлого столетия. Особенностью работы рентгенохирурга является то, что нет как таковой операционной раны — все манипуляции осуществляются дистанционно, на значительном удалении от рук хирурга, где-то в глубине организма пациента. Инструменты, которыми управляет рентгенохирург, очень тонкие, сопоставимые со спичкой или даже тоньше и, как правило, имеющие большую длину, от 1,5 до 3 м. Вводятся они в организм пациента через точечный прокол мягких тканей или в просвет сосудов, либо в протоки паренхиматозных органов. А для того чтобы видеть их, хирург пользуется рентгеновским излучением в различных режимах. Безусловно, здесь имеются профессиональные вредности, даже несмотря на средства индивидуальной защиты, но сама по себе специфика работы рентгенохирурга очень увлекает.

— Какие типы операций вам приходится делать наиболее часто? Какие операции — самые сложные?

 

— В последние годы чаще всего мне приходится заниматься проблемами спинальной хирургии, с чего я и начинал профессиональную деятельность, и эндоваскулярной хирургией. Мне представилась честь внедрить это направление в нашем учреждении в 2003 году, когда мной были выполнены первые реконструкции сонных артерий при атеросклеротическом их поражении. В последнее время мне удается повышать свой уровень в нейрорадиологии. Это направление нейрохирургии, а по сути эндоваскулярное лечение аневризм сосудов головного мозга. Оно позволяет избавить человека от угрозы кровоизлияний без трепанации черепа, с минимальным реабилитационным периодом и быстрейшим восстановлением трудоспособности, что очень важно, поскольку в основном это пациенты молодого возраста.

Кроме этого, я вовлечен в нейроонкологию, операции на открытом мозге, это самая сложная область нейрохирургии. Честно говоря, на сегодняшний день я в состоянии удалить не все опухоли. Развитие профессионализма в нейрохирургии идет постоянно, и ты шаг за шагом двигаешься по этому тернистому пути. Но тем не менее я уже имею опыт успешного удаления опухолей четвертой степени сложности из пяти существующих.

— Известно, что консультация нейрохирурга и нейрохирургическое вмешательство необходимы при внутримозговых гематомах, тяжелых инсультах в мозжечке, развитии серьезного и угрожающего жизни осложнения инсульта — острой гидроцефалии, грубом сужении или закупорке сонных артерий. Каков вообще процент восстановления полноценной жизни человека после таких тяжелых патологий?

 

— Вопрос, конечно, очень многогранный и включает в себя практически все ургентные, то есть угрожающие, состояния в нейрохирургии и неврологии. Что касается инсультов, как геморрагических (кровоизлияния), так и ишемических (инфаркты мозга), то надо отметить одну их общую особенность — это дополнительный объем в черепной коробке, которая, к сожалению, не может растянуться. В случае геморрагического инсульта этот дополнительный объем создается излившейся кровью, а при инфаркте мозга — за счет отека мозговой ткани. Поэтому часто бывает так, что пострадавшая область мозга не столь функционально значима и не может стать причиной тяжелой инвалидности, но возникшее при этом сдавливание всего головного мозга, его сосудов может привести к трагическим последствиям. Бывают и другие ситуации, когда объем кровоизлияния невелик, но расположен совсем близко к ликворопроводящим путям головного мозга, сдавливание которых приводит к острой окклюзионной гидроцефалии и сдавливанию головного мозга. Такой сценарий возникает при инфарктах мозжечка и часто требует экстренной операции. По сути, все хирургические вмешательства при описанных состояниях направлены на снижение повышенного внутричерепного давления разными способами, будь то удаление внутричерепных гематом или декомпрессивная гемикраниоэктомия, когда удаляется почти половина свода черепа. Такие операции позволяют не только спасти жизнь пациенту, но и минимизировать неврологический дефицит и степень последующей инвалидности. Что же касается стенозов и окклюзий сонных или позвоночных артерий, кровоснабжающих головной мозг, то чаще всего пациенты с такой патологией обращаются к нам уже после перенесенного ишемического инсульта, и мы с помощью хирургических методов избавляем их от угрозы повторного инсульта. Другая часть пациентов обращаются вовремя, и нам удается предотвратить сосудистую катастрофу изначально.

Обобщая все эти ситуации, можно сказать, что прогноз чаще зависит не столько от тяжести ситуации, сколько от своевременности и адекватности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Порой кажется, что пациент обречен на тяжелейшую инвалидность, но своевременно начатое адекватное лечение в остром периоде, а затем всесторонняя реабилитация пациентов с привлечением современных методов робототерапии, лечебной физкультуры позволяют достичь фантастических результатов.

— Что и в течение какого периода необходимо делать больному и для больного после инсульта с полным или частичным параличом, чтобы поднять его на ноги, и возможно ли это в принципе?

 

— В сосудистой неврологии существует понятие «терапевтического окна». Это тот период, когда адекватные лечебные мероприятия дают максимальный эффект и минимизируют неврологический дефицит. Вот только длительность его слишком мала и составляет в различных ситуациях от трех до шести часов с момента развития инсульта. Поэтому очень важна безотлагательная доставка пациентов в специализированное медицинское учреждение, где и будут использованы все возможности «терапевтического окна». Беда в том, что зачастую пациенты или их родственники не совсем критично оценивают ситуацию, решая подождать какое-то время в надежде на улучшение состояния, что неправильно. Наша безграмотность в медицинских вопросах иногда просто повергает в ужас. Надежда на «русский авось» — это, видимо, часть нашей ментальности. Другая же проблема касается автомобильных пробок. Часто не столько из-за территориальной удаленности, сколько из-за неблагоприятной автомобильной ситуации на дорогах Москвы ценнейшее время может быть потеряно безвозвратно. Очень бы хотелось верить в то, что когда-нибудь такой проблемы не станет в принципе. Как я уже говорил, чем раньше будут начаты лечебные мероприятия и чем активнее будет последующая реабилитация, тем лучше конечный результат.

— При болезнях позвоночника некоторые врачи рекомендуют нехирургические методы, в частности восстановительные методики В.И. Дикуля, С.М. Бубновского, В.А. Богданова и др., предлагается также лечение солями и грязями. А, мол, хирургическое вмешательство — это уже последняя мера. По вашему мнению, когда показано хирургическое вмешательство и когда его еще можно избежать, и какими методами лечения?

 

— В тех случаях, когда остеохондроз имеет неосложненное течение, без выпадения грыжи межпозвоночного диска, без патологической подвижности одного позвонка относительно другого, без формирования стеноза или сужения позвоночного канала, в котором и находится спинной мозг и спинномозговые нервы, вполне достаточно стандартного лечения, включающего медикаментозную терапию, физиолечение, лечебную физкультуру, массаж. Хороший эффект в таких ситуациях дают и занятия в указанных центрах. Другой же вариант течения, осложненный, чаще всего требует хирургического вмешательства, но опять-таки не всегда. Наличие одной лишь грыжи межпозвоночного диска, пусть даже большого размера, без четких признаков сдавливания корешка спинномозгового нерва является только относительным показанием к хирургическому лечению. Понимающий врач никогда не станет оперировать «снимки», а будет лечить пациента соответственно клинической картине и неврологической симптоматике. Консервативное лечение в таких случаях может быть усилено различными лечебными блокадами. Это, по сути, адресное введение лекарственных коктейлей в болезненные очаги, поэтому и эффективность такого подхода намного выше. Чаще всего приходится выполнять сакроперидуральные блокады, когда лекарства вводятся в позвоночный канал, где и находится грыжевое выпячивание межпозвоночного диска и компримированный ею спинномозговой нерв. Таким образом, показания к операции складываются из следующих основных моментов: выраженности болевого синдрома, длительности заболевания, наличия четкой неврологической симптоматики и отсутствия эффекта от проведенного полноценного консервативного лечения. В тех случаях, когда в начале заболевания неврологический дефицит велик, операция должна проводиться в срочном порядке, иначе с каждым днем эффективность хирургического вмешательства тает на глазах. Именно в таких случаях говорят, будто бы больной сел в инвалидную коляску после операции, но это произошло не потому, что операция навредила, а потому, что она была уже бесполезной, время было упущено.

— Какую лечебную профилактику, какие физические упражнения должен делать человек, перенесший хирургическую операцию на позвоночнике, чтобы не допустить рецидивов?

 

— Хочется еще раз повторить то, что операция не излечивает пациента от самого заболевания, а лишь избавляет от доли страданий, обусловленных осложненным вариантом течения. Поэтому после операции пациент должен продолжать борьбу со своим недугом, поскольку это заболевание хроническое и избавиться от него раз и навсегда, к сожалению, невозможно. С этой целью мы рекомендуем минимум дважды в год проводить курсы профилактического медикаментозного лечения, направленного на улучшение кровоснабжения окружающих диск тканей (поскольку сам он не кровоснабжается уже с 20-летнего возраст), на активацию регенеративных процессов в организме в сочетании с хондропротективной терапией, восстанавливающей структуру хрящевой ткани и диска в частности. Обязательно рекомендуется физическая активность, и это не только занятия ЛФК в вышеперечисленных центрах, но и активный образ жизни. Мы должны бежать от гиподинамии. Еще один совет: при любой возможности смените положение тела (встаньте, лягте, сядьте, наклонитесь). К сожалению, в определенном проценте (5—15%) случаев возможен рецидив грыжи диска. В таких случаях чаще всего приходится прибегать к повторной операции.

— Вы еще и член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Как это связано с вашей профессией нейрохирурга?

 

— Поскольку я занимаюсь сосудистой патологией головного мозга и, в частности, эндоваскулярной хирургией при атеросклеротических поражениях магистральных артерий головы, мои профессиональные интересы очень тесно связаны с проблемами сердечно-сосудистой хирургии. Около полувека назад были имплантированы первые стенты, и именно в сосуды сердца. И на сегодняшний день первенство в эндоваскулярной хирургии принадлежит сердечно-сосудистым хирургам. Поэтому моей настольной книгой до сих пор является прекрасная монография А.М. Бабунашвили, В.А. Иванова и С.А. Бирюкова «Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца». В своей работе я переношу уже накопленный опыт эндоваскулярного лечения при коронарной патологии на нейрохирургический профиль. Безусловно, здесь есть свои особенности, которые определяются и самим органом (головной мозг), и его кровоснабжением, но основные принципы хирургической техники, закономерности течения раневого процесса такие же, как и при сердечно-сосудистой патологии.

— Что нового появилось за последнее время в методах лечения болезней позвоночника и в нейрохирургии в целом и что, по вашему мнению, появится в ближайшие лет пять — десять?

 

— Основная тенденция развития современной медицины и нейрохирургии в частности — это широкое использование достижений технического прогресса. Медицина становится одной из самых высокотехнологичных отраслей. Все большее развитие и внедрение в клиническую практику получают методы малоинвазивной, то есть малотравматичной, хирургии. Основным приоритетом современной медицины является не просто избавление пациента от недуга, а максимально возможное повышение качества его жизни. Это касается и болезней позвоночника, и здесь нужно отметить такие методы, как эндоскопическая хирургия позвоночника, высокотехнологичные стабилизирующие операции с использованием робототехники, которые способствуют ранней реабилитации и восстановлению трудоспособности. А еще, я думаю, большое будущее в нейрохирургии у нанотехнологий. Сейчас даже трудно представить, насколько велик горизонт открывающихся возможностей. Поживем — увидим.