Игра в один канал


Текст | Ирина СКЛЯРОВА, экономический обозреватель

Финансирование
здравоохранения уходит под контроль федерального фонда медицинского страхования.

Если еще пять лет назад вместе с направлением в стационар пациент должен был
нести лекарства и постельное белье, то
теперь ситуация обратная. Финансирование
медицины увеличено в разы, но сколько денег
вращается в здравоохранении, не знает никто.

Для контроля за оборотом этих средств правительство второй год проводит эксперимент по
переводу здравоохранения на одноканальное
финансирование, когда единицей расчета становится не больница со всем ее имуществом, а
реальная медицинская услуга.

Летом прошлого года в 19 регионах правительство открыло пилотный проект по переводу учреждений здравоохранения субъекта
Федерации на одноканальное финансирование. По замыслу все средства должны быть
аккумулированы в единое целое, чтобы поступать в больницы и поликлиники через Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования (ФФОМС) централизованно. А не
вразнобой из муниципальных, ведомственных
и федеральных источников. Спустя год эксперимент был признан удачным. За год через
экспериментальную схему пациенты и больницы получили на четверть больше средств,
чем доходит до них обычно. Через год, как
рассчитывают в правительстве, проект может
быть распространен на всю страну.


Забитый канал

Некогда, еще в советское время, одноканальная система финансирования здравоохранения практиковалась по всей стране, но впоследствии на многие годы была незаслуженно забыта. Введение в конце 80-х принципов
хозрасчета в медучреждениях, затем — системы обязательного медстрахования, и, наконец,
передача местным властям полномочий по
финансированию здравоохранения разделили
медицинские деньги на несколько потоков.

В итоге в течение последних пятнадцати лет
здравоохранение финансируется на смешанной основе: сметной и бюджетно-страховой.

Чуть более половины выделяют местные бюджеты, что-то дает федеральная казна, а оставшаяся часть поступает из системы фондов
обязательного медицинского страхования.

При столь запутанной системе нестыковки в
финансировании некоторых видов медицинской помощи очевидны.

Психиатрия и невропатология, к примеру, финансируются раздельно, но зачастую в
маленьких городах и на селе психиатрическая
помощь оказывается невропатологами. Как
оплатить невропатологу этот труд, нынешняя
система финансирования ответа не дает. То же
самое с противотуберкулезной профилактикой, где деньги за лечение больных поступают
фтизиатрам, но выявлением и профилактикой
этой болезни занимаются не тубдиспансеры,
а участковые врачи. По такому же сложному принципу финансируется дерматология и
венерология, так же как и заболевания в связке «венерология-гинекология»: в небольших
населенных пунктах помощь зачастую оказывает один и тот же врач, но деньги он получает
только как гинеколог или как дерматолог.

Парадоксальным образом одного и того же
больного муниципальная поликлиника может пролечить по одному заболеванию, но отказать
в лечении по сопутствующему, направив его за
сотни километров от дома в областной центр.

И вовсе не по причине некомпетентности
местных докторов, а из-за того, что по данному
виду заболевания деньги поликлинике не предусмотрены. В других бюджетных сферах такая
неразбериха просто немыслима: это все равно
что обучить детей в школе математике, но не
научить химии, объясняя это тем, что только
соседняя школа получает финансирование на
оплату труда учителя химии.

В отдельных регионах еще до объявления
эксперимента пытались по собственной инициативе вернуться к одноканальной системе.

Самарская область, к примеру, на одноканальный принцип начала переходить еще в
90-х годах. Остальным участникам эксперимента было предложено следовать ее примеру: централизовать все «медицинские» деньги в территориальном фонде обязательного
медицинского страхования. В единую систему
финансирования должны быть сведены все
виды медицинской помощи, включая лечение
социально значимых заболеваний, станции скорой, службу крови, высокотехнологичные виды
медпомощи и систему обеспечения льготными
лекарствами.


Сдача меднормативов

Одновременно регионам, где проходит эксперимент, предложено перерассчитать затраты на финансирование здравоохранения исходя из подушевых нормативов. При расчете
нормативов должны учитываться не только
численность и возрастной состав населения, но
также частота обращений к врачам по тому
или иному виду заболевания и даже географические особенности территорий, обусловливающие степень доступности специализированной помощи.

На основе подушевых нормативов для каждой участвующей в эксперименте больницы и
поликлиники рассчитываются плановые объемы оказания медпомощи, опеределенные программой государственных гарантий. Медучреждения получают из фонда медстрахования
средства на комплексную услугу, стоимость
которой зависит от того, на каком этапе больного удалось вылечить — амбулаторно или в
стационаре. Учитывается также число обострений и осложнений, требующих экстренной
медицинской помощи и госпитализации.

В рамках одноканальной системы пациенту
достаются намного более рационально организованные медицинские услуги. Критерием
выполнения обязательств по медобслуживанию граждан становится не количество обязательных койко-мест, которое должен содержать каждый муниципалитет, а количество
успешно вылеченных людей. Зачастую на селе
местные власти вынуждены финансировать
содержание громоздкой в обслуживании участковой больницы, в то время как для населения более актуально иметь рядом службу
неотложной помощи с врачом-универсалом
общей практики. Однако на создание таковой
в нынешней системе смешанного финансирования муниципалы не уполномочены, скорая
находится в федеральном ведении. Одноканальная же система позволит местным властям из «общего котла» привлекать средства
ровно на такие виды медпомощи, в которых
нуждаются граждане.

Система оплаты труда медиков при одноканальном финансировании также становится
более прозрачной. Чтобы дополнительно мотивировать медперсонал на результат, параллельно вводится также система аккумулирования
средств на уровне медучреждения (так называемое частичное фондодержание), позволяющая проводить межучрежденческие взаиморасчеты. Проще говоря, если заболевание
было не выявлено вовремя, при обследовании
в поликлинике, а больной, которому не было
предложено адекватного амбулаторного лечения, лег в стационар, то вслед за этим пациентом к врачам неотложки, а затем к докторам
стационара уходит и финансирование лечения.

Тем самым врачам поликлиник экономически становится выгодно оказывать помощь
своими силами. За счет того что врачи поликлиник улучшили свою работу, в регионах, где
было введено одноканальное финансирование,
показатель госпитализируемости снизился с
350 случаев на тысячу населения до 200.

Новая система финансирования предполагает, что полученные по единому каналу от
ФФОМС средства, оставшиеся после выплат
зарплат по тарифной сетке (за вычетом обязательных расходов на медикаменты), можно
использовать на дополнительные выплаты
сотрудникам. Если сотрудник выполняет
индивидуальные объемы, которые определены трудовым соглашением, и соблюдает качественные показатели, то премиальные, как
показала практика, могут доходить до 70% от
зарплаты.

Правда, как говорят в зоне проведения эксперимента, чтобы адаптироваться к новациям
одноканальной системы и получать больше
денег из фонда медстрахования, медики вынуждены серьезно прибавлять в темпах своей работы. Если стандартный норматив нагрузки для
врача в поликлинике — 12 тысяч человек в год,
то в среднем по стране врачи в поликлиниках
пока что принимают в три раза меньшее количество людей. Львиная доля времени уходит
на бумажную работу и оформление — одноканальное финансирование требует оптимизации бумажного документооборота.

По опубликованным недавно данным
ФФОМС, в зоне медицинского эксперимента
до больниц и поликлиник, участвующих в проекте, денег дошло почти на четверть больше,
чем обычно, — за счет того что тратить средства стали не на обязательные мероприятия
для галочки, а на действительно необходимое.

Часть этих дополнительных денег пошла на
прибавку к зарплатам. Это помогло отчасти
закрыть в регионах пробел в нацпроекте «Здоровье», увеличившем оклады в амбулаторном
звене, но почти не прибавившем зарплаты
медикам в стационарах.