Скорая помощь здравоохранению


Ольга Заикина

В этом году государство наконец обратило внимание на безобразия, творимые в отечественной системе здравоохранения, и для начала решило навести порядок в финансировании отрасли.

На онлайн-конференции и.о. первого вице-премьера Дмитрий Медведев заявил: «Нужно разобраться в сложной, запутанной и, скажу откровенно, кривой системе финансирования, которая существует сегодня в здравоохранении». С этим трудно не согласиться. По словам Евгения Ясина, президента Высшей школы экономики, экономические условия в здравоохранении в последнее время оказались благоприятными именно для бессовестных медиков. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), получая деньги и из бюджета, и из фондов обязательной медицинской помощи, практически не несут никакой ответственности за качество предоставляемых пациентам медицинских услуг. Неудивительно, что уровень смертности в стране по-прежнему превалирует над рождаемостью. Причем, по оценкам экспертов, из 2,2 млн человек, умерших в России в 2005 году, около 50% могли быть спасены, если бы у них вовремя выявили заболевания.

Хорошо забытое старое
Причиной всех бед здравоохранения признана существующая сегодня двухканальная система финансирования. «40% средств поступает через территориальные фонды обязательного медицинского страхования и 60% через бюджеты соответствующего уровня, – объясняет принцип ее действия Галина Махакова, директор Департамента развития медицинской помощи Минздравсоцразвития. – А нужно стремиться к одноканальной системе». В качестве первого шага в этом году в 19 регионах запущен пилотный проект по поэтапному переходу учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование. Соответствующее постановление правительства вступило в силу 3 июня. В августе профильное ведомство завершило подписание трехсторонних соглашений между министерством, высшим органом исполнительной власти каждого из регионов-участников и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС). На реализацию эксперимента выделены дополнительные средства — 5,4 млрд руб. Если опыт окажется удачным, отметил Дмитрий Медведев, он будет перенесен на всю страну.
Чтобы понять суть нового проекта, нужно вспомнить, как сформировалась действующая система здравоохранения. По мнению Сергея Колесникова, депутата Госдумы и члена президиума РАМН, предлагаемый эксперимент не что иное, как попытка вернуться к ситуации, существовавшей до введения обязательного медицинского страхования, то есть фактически к советской системе. Кстати, лучшей в мире, по экономичности и организации, как это признала Генеральная ассамблея Всемирной организации здравоохранения в конце 70-х годов прошлого века. «Страны с наиболее эффективным здравоохранением – Англия и Финляндия, – говорит Сергей Колесников, – скопировали его с нашей системы». И дополнили вариантом, отработанным в 1987 году в Самарской области, предусматривающего введение коэффициента трудового участия, чтобы зарплата персонала зависела от эффективности его работы, и одноканальное финансирование с обратной связью, смысл которого в передаче права распоряжения деньгами врачу первичного звена — участковому или семейному врачу.
К сожалению, дав прекрасный пример всему миру, сам СССР воспользоваться им не успел. А его преемница Россия в условиях хронического бюджетного дефицита предпочла обратиться к страховой медицине. В 1993 году вступил в силу закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Правда, как рассказал Сергей Колесников (тогда народный депутат СССР), первоначально планировалось страховые взносы предприятий за своих работников аккумулировать в бюджете. Но в то лихое время руководитель любого уровня хотел непременно контролировать финансовые потоки, и именно поэтому возникли внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) и образовалось то самое двухканальное финансирование, от которого теперь приходится избавляться.

Без посредников
Но вернуться к одноканальному финансированию непросто, ситуация по субъектам Федерации очень разная. На некоторых территориях, с сильными губернаторами, например в Татарстане, ФОМС до сих пор не созданы и финансирование ЛПУ осуществляется через региональный бюджет. Теперь эта схема перестанет быть полулегальной.
По словам Сергея Колесникова, Минздравсоцразвития высказал лишь общую идею об одноканальном финансировании, а конкретное воплощение должны определить сами субъекты Федерации. Большинство губернаторов, конечно, предпочитает вариант аккумуляции средств на здравоохранение из всех источников финансирования в региональном бюджете, без посредничества ФОМС, которые в данном случае становятся лишним звеном. Региональное законодательное собрание решает, сколько денег выделяется на душу населения в консолидированном бюджете на нужды здравоохранения, затем эти средства передаются в бюджеты муниципалитетов, также исходя из числа жителей, за исключением какой-то части, остающейся на региональном уровне для тех нужд, которые местная власть выполнить не может, скажем на высокотехнологичную помощь.
Разумеется, нельзя осуждать руководителей территорий за желание получить полный контроль над финансами: они отвечают в свой регион в целом, в том числе за социальную сферу. Тем более что недавно были введены показатели работы губернаторов, среди которых есть и состояние здравоохранения, и им придется отчитываться перед президентом. Однако прямое бюджетное финансирование, к сожалению, сегодня страдает теми же недостатками, что и в советское время, – не стимулируется улучшение качества медицинских услуг, персонал ЛПУ не заинтересован в повышении эффективности своей работы. «Потому что расчет идет не по душевому принципу, а от количества имеющихся средств, соответственно нет полной оплаты медицинских услуг», – говорит Сергей Колесников. Например, операция обходится в 200 тыс. руб., а в бюджете на нее выделено 109 тыс. руб. С этой точки зрения страховая медицина, по крайней мере теоретически, правильнее, поскольку опирается на реальную стоимость медицинской услуги.

Перестановка слагаемых
На страховую медицину опирается второй вариант одноканального финансирования, когда все денежные потоки сосредоточиваются в ФОМС. Галина Гусарова, министр здравоохранения и социального развития Самарской области, рассказала, как работает такая схема. Все средства, в том числе из областного бюджета, поступают в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который в свою очередь через страховые медицинские организации, контролирующие количество и качество оказанных услуг, направляет деньги непосредственно в ЛПУ, минуя уровень муниципальных бюджетов. Причем объем средств из бюджета для каждого региона рассчитывается на подушевой основе – по числу жителей, а ФОМС распоряжается ими уже по страховому принципу, то есть отдает деньги в то лечебное учреждение, в которое пришел пациент. Это базовый принцип страховой медицины — деньги следуют за больным. В этом случае у больницы или поликлиники появляется желание привлечь больше клиентов, чтобы больше заработать. Они начинают повышать качество услуг, закупать оборудование, оказывать дополнительные услуги, чтобы получить небюджетные деньги, и т. д. Но проблема заключается в том, что, взяв новую форму, содержание оставили старым.
Суть страховой системы – участие граждан и предприятий в финансировании охраны здоровья. У нас созданы ФОМС, куда поступают взносы работодателей, которые они выплачивают в составе единого социального и иных налогов, а также взносы администраций муниципальных образований на обязательное медицинское страхование неработающего населения. По форме все правильно, но по смыслу, считает Сергей Колесников, никакого страхования фонды не осуществляют, а так называемые страховые отчисления – это просто налог на оказание минимума медицинских услуг. По страховому принципу, скажем, пожилой человек должен был бы платить больше, чем молодой, поскольку у него выше риск заболеваний. А у нас каждый платит 3,1%. Вообще, обязательное медицинское страхование, подчеркивает депутат, работает по старому советскому принципу, финансирование ЛПУ зависит от количества и занятости коек, что прямо препятствует повышению эффективности работы. Владимир Путин на одном из совещаний заметил: «Жизнь показала непродуктивность финансирования лечебных учреждений по количеству койко-мест и численности персонала. Здесь нужен иной критерий – оказание услуг конкретному человеку». Но это возможно, только если медицинские услуги оплачиваются полностью. А именно в отсутствии достаточного количества денег, по мнению Сергея Колесникова, и заключается главная проблема отечественного здравоохранения, а вовсе не в количестве каналов, через которые они в отрасль поступают.
Страховая медицина вводилась, чтобы привлечь в здравоохранение деньги дополнительно к нищенскому бюджетному финансированию по остаточному принципу, а на практике, когда часть средств пошла через бюджет, часть — через ФОМС, во-первых, оказалась размыта ответственность, во-вторых, прямое бюджетное финансирование стало сокращаться. В итоге общее количество денег в отрасли осталось прежним, не позволяющим ни оснастить ЛПУ современным оборудованием, ни обеспечить оплату медицинских услуг населению в полном объеме. И главное, за 15 лет так и не удалось увеличить финансирование здравоохранения с 3,2% ВВП до минимальных стандартов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – 5,5 — 6% ВВП в расчете на душу населения. По оценке ВОЗ, Россия сегодня по финансированию здравоохранения стоит на 70-м месте в мире, среди беднейших африканских стран, а по эффективности здравоохранения на 130-м. Для выхода из этого тяжелейшего кризиса нужен целый комплекс серьезных мер, включающий разработку концепции долгосрочного развития отечественного здравоохранения и полноценной правовой базы, в том числе закона «О государственных гарантиях оказания медицинских услуг», создание единой системы стандартов оказания медицинских услуг и лекарственной помощи. Но прежде всего необходимо адекватное финансирование – не отдельных территорий в качестве эксперимента, а всей отрасли на постоянной основе.