Абел АГАНБЕГЯН: нужно программно-целевое управление

Беседу вел Леонтий Букштейн
Фото Александра Данилюшина

Приоритетный национальный проект «Здоровье» сегодня вызывает много споров. В Академии народного хозяйства при Правительстве РФ под руководством знаменитого советского и российского экономиста академика РАН Абела Аганбегяна создана лаборатория, которая изучает пути оптимизации решения проблем здравоохранения с экономической точки зрения. Результатами ее деятельности академик Аганбегян поделился с нашим журналом.

— Абел Гезевич, ваш научный коллектив, созданный для исследовательской деятельности в области организации здравоохранения, недавно опубликовал работу, в которой даны оценки состояния нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения. Из чего вы лично при этом исходили?
— Уже почти семь лет я довольно плотно занимаюсь проблемами экономики здравоохранения, его финансирования и организации, менеджмента, бизнеса в здравоохранении. Все началось с моих хороших знакомых-медиков, людей с большим опытом, профессоров. Мы начали с дискуссий, семинаров, обсуждения проблем. Люди эти видели мир, хорошо знают постановку дела в здравоохранении ряда стран. Для них наша система, ее организация и финансирование, близка и понятна во всех ее тонкостях и во всем ее своеобразии.
Меня тоже заинтересовала данная тема, и исходил я при этом из экономических соображений. Например, в США доля здравоохранения в валовом внутреннем продукте адекватна доле всей промышленности.

— Не может быть!
— Может, уже есть. Расходы на здравоохранение США составляют 16% ВВП.

— А у нас?
— Если считать «подарки», которые делают пациенты поликлиник и стационаров врачам и медперсоналу, да приплюсовать сюда частную медицину, легальную и нелегальную, а также знахарей и самодеятельных «врачей», то набежит что-то около 5%. Если же взять государственные расходы (включая отчисления предприятий и организаций на медстраховку), то получается меньше 4%.

— Разница просто убийственная, в прямом смысле.
— Огромная. Но не спешите с выводами. Да, в США расходы самые большие в мире, но, как многие считают, не очень эффективные. Поэтому Соединенные Штаты по межстрановым рейтингам уровня здравоохранения, которые составляет ВОЗ, занимают только 30-е места. И не потому, что у них здравоохранение плохое: клиники там замечательные, проводится масса дорогостоящих научных исследований, высококвалифицированный медперсонал, современнейшее оборудование. Дело в другом: из 300 млн жителей США 41 млн человек — низкооплачиваемые и безработные, не имеют страховки. Это означает, что система здравоохранения не охватывает все население. Например, операция шунтирования на сердце в США стоит более $100 тыс., и часть американцев не в состоянии оплатить такую операцию, если у них нет страховки.

— А мы, наверное, на 130-м?
— Угадали. У нас в России в социально-экономической сфере, если судить по международным рейтингам в данной области, нет ничего хуже показателей здравоохранения: низкая продолжительность жизни, плохое состояние здоровья населения, высокая смертность и инвалидность.

— А в годы советской власти? Делалось ведь немало, и об этом тоже нужно говорить.
— Скажу одно: страна выглядела намного лучше. В 60-х годах средняя продолжительность жизни мужчин доходила до 65—66 лет, женщин — до 77. В целом же средняя продолжительность жизни равнялась 69 годам. В Великобритании, например, в это время она была 70 лет.

— А сейчас?
— Продолжительность жизни мужчин упала до 58 лет, потом, в 2006-м, приподнялась до 61 года. У женщин этот показатель составляет 73 года. Средняя продолжительность жизни всего населения — 67 лет. А в Великобритании средняя продолжительность жизни сейчас 77 лет. Все страны продвинулись вперед, мы же откатились назад. Причина, во-первых, в том, что с 1990 по 1999 год у нас был кризис, когда произошло смятение в умах, в экономике и в политике. Таких продолжительных социально-экономических кризисов мировая история прежде не знала. Самый длительный из известных — это Великая депрессия в США, которая длилась 4,5 года, с 1929 по 1933 год. А у нас девять лет шла смена строя, люди находились в стрессе, у многих не было достойной работы и регулярных доходов. Уровня ВВП 1989 года мы достигнем только в нынешнем году — спустя 18 лет. По реальным доходам на уровень 1989 года мы вышли около двух лет тому назад. В новой истории не было второго такого случая, даже связанного с войной, чтобы послед­ствия кризиса устранялись 16—18 лет. Последствия Великой Отечествен­ной войны мы устранили за девять-десять лет, уровня 1940 года достигли в 1949— 1950 годах. И даже уровень 1913 года, утерянный в результате Первой мировой и Гражданской войн, революции и голода, страна восстановила к 1928—1929 годам, то есть через 16 лет.
Да и по глубине падения мы тоже держим печальный мировой рекорд. Валовой внутренний продукт в 1999 году по сравнению с 1989 годом сократился в 1,8 раза, промышленность «упала» в 2,2 раза, сельское хозяйство — в 1,9, инвестиции — в пять раз, реальные доходы — в 1,9 раза. Рождаемость в 1989 году превышала смертность, ежегодный прирост населения был порядка 400 тыс. человек. А к 1998—1999 годам картина коренным образом изменилась, ежегодная смертность превысила рождаемость более чем на 900 тыс. человек. Начался процесс депопуляции, и сегодня по 600—700 тыс. человек населения ежегодно сокращается по естественным причинам. Депопуляции в таких масштабах в мирное время не было и нет ни у одной страны в мире.

— Казалось бы, в условиях разоружения и мирного сосуществования только живи и плодись…
— Да, у нас, кстати, производство во­оружений сократилось в семь раз.
Но вернемся к здравоохранению, с которым в кризисные годы произошли ужасные вещи. Смертность населения выросла в полтора раза, рождаемость снизилась в 1,7 раза. От чего стали умирать чаще? Прежде всего от сердечно-сосудистых заболеваний: инсультов и инфарктов. Этот феномен до сих пор сколько-нибудь глубоко не исследован. В мире нет прецедентов такого роста. Есть предположение, что это связано с длительным стрессом, с потерей ориентации относительно будущего, с безработицей, с безуспешным поиском своего места в жизни и невозможностью адаптироваться для части, особенно зрелого, населения к рыночной экономике. Естественно, и с резким уменьшением финансирования здравоохранения, сокращением профилактических мероприятий почти до нуля, распавшимся медицинским просвещением, развалом ведомственной медицины из-за банкротства предприятий. И главное, люди при такой жизни махнули на себя рукой, перестали заботиться о соб­ственном здоровье. Даже те, кто успешен и работает с утра до вечера, мало думают о последствиях таких нагрузок. Им нужно просто все больше и больше зарабатывать, чтобы обеспечить себе и своей семье безбедное существование. А к чему могут привести запредельные нервные и физические нагрузки, они не задумываются. Не контролируют артериальное давление, не сдают кровь для определения уровня холестерина. А зря. Есть аналитические разработки ВОЗ для России: в конечном счете 30% умирают от повышенного кровяного давления и 15% — от высокого уровня холестерина.
Резко выросла смертность от разного рода травм — в результате убийств, самоубийств, автомобильных аварий, отравления некачественным алкоголем, производственных травм. Мы един­ственная страна в мире, где в отдельные годы смертность от травм превышала смертность от онкологических заболеваний. Например, в расчете на 100 автомобилей в России в пять раз больше смертей, чем в Европе. Кстати, в 1986 году, за один год директивного ограничения потребления алкоголя, смертность от травм в нашей стране в расчете на 10 тыс. человек снизилась на 26%. Так же резко уменьшились легочные и сосудистые заболевания. Это я к тому, что многое зависит не от медицины, а от самого человека, от политики государства.

— Вернемся к состоянию отечественного здравоохранения…
— Для его оценки подходит только одно слово — катастрофа.

— Но ведь есть национальный проект «Здоровье»…
— Я с одобрением отношусь к приоритетным национальным проектам вообще и к проекту «Здоровье» в частности, особенно потому, что это демонстрация желания власти улучшить положение дел. В конце концов, это реальные деньги на решение реальных проблем. Первый вице-премьер Дмитрий Медведев умело ведет дела, с душой относится к проблемным участкам социальной сферы.
И мне нравится, что президент В.В. Путин открыто и прямо говорит о депопуляции, недопустимо высокой смертности, низкой рождаемости, огромном травматизме при автоавариях, низкой продолжительности жизни. Уже одно это — желание видеть реальную картину и стремление изменить ее — заслуживает уважения и поддержки.
Но национальные проекты являются, по сути, добавлением к обычному финансированию отраслей. Из консолидированного бюджета здравоохранение получает около 1 трлн руб.
(в основном из региональных бюджетов), около 500 млрд тратят сами пациенты. Национальный проект, финансируемый из федерального бюджета, добавляет к этой сумме, скажем, еще 100 млрд руб. Эти средства идут, конечно, на нужные вещи и более или менее жестко контролируются. Но, к сожалению, 100 млрд положение кардинально не исправить.

— Ваши предложения?
— Чтобы исправить положение, требуется взять в руки всю сумму и посмотреть, как ее расходовать эффективно. И к этой сумме добавить, грубо говоря, еще такую же.

— То есть нужно иметь как минимум 2 трлн руб. под контролем первого вице-премьера и министра здравоохранения и соцразвития?
— Да, как минимум. Часть этих средств надо контролировать прямо и жестко, другую часть — регулировать использование, создав условия для эффективной работы лечебных учреждений. Национальные проекты важны, и мне бы хотелось, чтобы такие люди, как Дмитрий Медведев, занимались здравоохранением в целом. Потому что нам необходим прорыв в этом направлении. И вот почему.
У нас сейчас умирает ежегодно 2,16 млн человек — это данные за 2006 год. Если к нашей возрастной структуре применить более низкие коэффициенты смертности по странам Запад-ной Европы, то смертность окажется примерно на 1 млн человек меньше. То есть при наличии цивилизованной медицины, кардинальном улучшении лечения и при бережном отношении к своему здоровью эти люди должны были бы еще жить, а они умирают. Масштаб проблемы — 1 млн спасенных жизней. При этом значительная часть умирающих в России — люди трудоспособного возраста. В смертности среди мужчин их число доходит до 1/3 — в четыре — шесть раз больше, чем в Европе. И это огромный урон для страны в чисто экономическом плане. По нашей оценке, речь идет о необоснованной потере $100—120 млрд (15—20% всего валового внутреннего продукта).

— 1 млн человек… У нас и городов-миллионников осталось не так уж много… И каждый год целый город уходит потому, что нет нормальной медицины и желания самих людей жить подольше?
— Да. Вопрос: что же делать? Как мы видим в своей среде, нужно следующее. Первое. Когда перед вами стоит крупная жизненно важная задача, то для ее реализации необходимо организовать программно-целевое управление. Когда нам требовалось решить проблему атомного оружия, то для этого была проработана программа, создано специальное ведомство, назначен научный руководитель, сформирована сеть НИИ и лабораторий, специальных научных городков и прочее, и прочее, и прочее. Были определены цели, сроки, объемы и средства.
И ведь невероятную по сложности задачу удалось решить в небывалые сроки с блестящим результатом.
Задача остановить сокращение населения страны и оздоровить его не менее масштабна, сложна, затратна и — это основное — не менее важна. Можно ли решать ее по другой формуле, отдельными, пусть и существенными усилиями разных ведомств? Можно, конечно. Но уйдет намного больше времени, намного больше средств, а главное — мы потеряем миллионы жизней…
Итак, нам нужны целевые программы сокращения смертности. Для этого надо ориентироваться на конечную цель. Какая она, конечная цель, в области укрепления здоровья нации? Снизить смертность — раз, снизить инвалидность — два, сократить заболеваемость — три. Все вместе — укрепить здоровье народа.
Например, должна быть подготовлена и принята национальная программа борьбы с инсультом, который забирает у нас около 400 тыс. человек ежегодно. Проект такой программы уже составлен членом-корреспондентом РАМН Вероникой Игоревной Скворцовой.
У нее самой, в ее клинике, один из лучших показателей в мире по излечению инсульта. Так что она знает, о чем говорит и что пишет в своих трудах.
По ее данным, в целом по Москве из 51 тыс. человек, получивших инсульт, умирает около половины. В ее клинике, где за год проходит 2,5 тыс. больных, умирает на порядок меньше, чем в целом по городу. Дело прежде всего в том, что больного с инсультом нужно доставить в клинику как можно быстрее — в течение одного — шести часов. Тогда изменения в его мозгу обратимы. Позже многие изменения уже необратимы и часто заканчиваются летальным исходом. Тут все дело в квалификации врачей, в наличии оборудования, в правильной организации лечебного процесса.
Прикинем и вот еще что: 51 тыс. ин­-сультников в год — это значит 150 человек в день. Отсюда можно сделать подсчеты, сколько для них нужно иметь машин специализированной скорой помощи. Как это организовано у Скворцовой?
У нее круглосуточно дежурят две бригады. Одна бригада действует по ее методике, когда тонким зондом через сонную артерию проходят в то место, где произошло кровоизлияние в мозг, очищают его, заживляют рану и т. д. Но это не всегда осуществимо. Тогда в работу включается вторая бригада, работающая совместно с Институтом нейрохирургии. Они решают проблему путем операционного вмешательства. Все это нужно делать немедленно. Затем следует процесс выхаживания, поскольку, как мы знаем, значительная часть больных умирает не во время операции, а после нее, в период так называемого реабилитационного процесса. Так вот, у Вероники Игоревны есть специальная методика выхаживания прооперированных больных. Результаты ее методики: 70—80% пациентов, поступающих не более чем через шесть часов после инсульта, не имеют затем никаких существенных последствий для своего здоровья. У них сохраняется речь, двигательная активность и т. д. Они, по сути, остаются здоровыми в физическом плане.

— Сколько же стране нужно таких центров, как у г-жи Скворцовой?
— Много, ведь страна-то большая. Сейчас принято решение о строитель­стве десятиэтажного корпуса для коллектива Скворцовой, об увеличении коечного фонда, о наращивании объемов работы ее клиники. Но вообще-то можно подсчитать, сколько нужно средств на всю программу борьбы с инсультами и какой это в конечном счете даст эффект. Уверяю вас, он будет весомым: лечение и реабилитация инсультников обходятся государству в колоссальные суммы, а результаты плачевны.
Вторая срочная программа, которая необходима отечественной медицине, — это стратегия борьбы с инфарктом.
У нас накоплен колоссальный опыт, есть блестящие кардиохирурги. Вот они бы могли составить такую программу борьбы с инфарктом и его последствиями.
И она должна начинаться не с шунтирования, а с борьбы против холестериновых отложений, бляшек в сосудах, плохого кровотока и т. д. Нужна профилактика, диспансеризация, особенно после определенного возраста. Есть уже современные технологии чистки сосудов, при которых она производится амбулаторно, без укладки на больничную койку. В США этой процедуре ежегодно подвергается до 1 млн человек, в России же порядка 10 тыс. И у нас это считается серьезной операцией, требующей стационарных условий. Зато наши затраты на выхаживание инфарктников растут год от года.
Или другая цифра: в США операцию шунтирования при потребности 700 тыс. ежегодно проходят 600 тыс. пациентов, у нас при потребности в 300 тыс. в 50 кардиоцентрах делается несколько тысяч операций. Хочу подчеркнуть: специалистов для удвоения или утроения числа прооперированных хватает, денег вот нет. Ведь необходим не только высококлассный хирург, нужна масса специальных препаратов и материалов, лекарственных средств. И все это очень недешево: в сумме выходит 250 тыс. руб. на одну операцию.

— Тут возникает вопрос: а сколько вообще стоит жизнь человека?
— В России эта стоимость неизвестна. Нет официальной цифры, а знать это надо. Сейчас Россия совместно с другими государствами подписала документ о возмещении ущерба в случае гибели человека в авиационной катастрофе. Минимальная цифра, установленная международным соглашением, составляет $150 тыс. Мы можем считать ее нижним пределом для очень небогатой страны, например для Индии. А в США средняя стоимость жизни превышает $1 млн. Я думаю, что стоимость жизни в России находится в пределах сумм, эквивалентных $250—300 тыс. В таком случае операция шунтирования должна быть автоматически доступна каждому — по медстраховке. Но это пока мечты.
В то же время статистика такова: в хирургических отделениях больниц до 40% пациентов не нуждаются в операциях. Просто в профильном отделении коек не хватает, вот их и определяют в хирургическое. А число врачей на одного пациента в хирургии самое большое.
И койко-место там в несколько раз дороже, чем в любом другом отделении. Все это происходит потому, что сейчас больницы заинтересованы в полной загрузке, они за нее получают финансирование. Это к вопросу расходования уже выделенных средств. Сегодня система поощряет затраты, она их покрывает деньгами из фондов и из госбюджета.

— А третья программа?
— Раковые заболевания. Самое главное здесь — раннее обнаружение. Если это заболевание диагностировано в первой или второй фазе, то излечение сравнительно недорогое, практически полное и почти без смертности. Если болезнь выявлена на третьей или четвертой стадии, тогда не обойтись без дорогой химиотерапии, не менее дорогих гормональных препаратов и все равно 60% больных не выживают. Поэтому нужна ранняя диагностика. Например, рак груди у женщин наиболее часто появляется в таком-то возрасте, рак предстательной железы у мужчин — в таком-то. То есть возрастные группы риска известны. Всем понятно, кого и когда надо особенно интенсивно просвещать относительно необходимости участия в профилактических осмотрах или сдаче анализов крови (для определения, например, есть или нет ранний рак простаты). И это в первую очередь должно быть составной частью программы борьбы с раком.
Далее идут программы борьбы с травматизмом всех видов и с алкоголизмом.
В этом направлении в коренном переоборудовании нуждаются травмопункты. Они сегодня не дают полной картины травмы, поскольку ничем, кроме устаревшего рентгеновского аппарата, не располагают. А диагностика при травме требуется скорая и на месте. Без этого нельзя назначить правильное лечение, что грозит пациенту потерей трудоспособности или инвалидностью. Конечно, пока что невозможно все травмопункты оснастить томографами, но в крупных городах это можно и нужно сделать. Это все равно будет дешевле, чем всю жизнь платить человеку пенсию по инвалидности по травме. У нас есть расчеты, мы можем назвать конечные цифры.
Дальше идут болезни легких и пищевода, дающие по 4% от общей смертности. По 80 тыс. человек на каждый диагноз из более чем 2 млн человек, теряемых страной ежегодно. Страшные цифры!
Продолжаю настаивать на том, что следует подготовить ряд целевых программ по «ударным» направлениям и выделить на них соответствующие средства. По всем направлениям должен быть назначен головной институт-клиника, отвечающий за научно-исследовательскую работу и внедрение ее результатов в практику. И не в отдаленном будущем, а в оговоренные программой сроки: времени на раскачку у нас уже не осталось. Каждое из ключевых направлений должен курировать ответственный чиновник федерального уровня, к которому будет стекаться вся информация о ходе реализации целевой программы и расходовании выделенных средств.

— И что же это дает? Каков конечный результат?
— Я ожидаю, что при такой постановке дела нам удастся за пять лет уменьшить смертность на 500 тыс. человек.
В соединении с предполагаемым ростом рождаемости это может создать положительный тренд, который поднимет страну из ямы депопуляции.
А, скажем, до 2020 года можно по­ставить задачу сократить смертность до западноевропейского уровня — на
1 млн человек.

— С программно-целевым управлением, которое, видимо, будет во многом финансироваться из средств федерального бюджета, мы как-то разобрались. А как обеспечить эффективность использования всех затрат в лечебных учреждениях?
— Прежде чем ответить прямо на ваш вопрос, скажу, что целевые программы в значительной части должны софинансироваться из средств медстрахования и других ресурсов, поступающих в больницы. Нужно реорганизовать планирование, оценку и финансирование всего здравоохранения. Его надо оценивать по конечному результату, то есть по числу пациентов — излеченных, эффективно прооперированных, возвращенных к активной трудовой деятельности и полноценной, здоровой жизни. Сейчас у нас финансирование во многом идет из расчета койко-места, по фактическим затратам, от достигнутого. А в мире уже лет 20 как разработана система, распространенная в большинстве цивилизованных стран, которая ориентирована на конечный результат. Это система так называемых диагностически связанных групп.
Рассмотрим ее на примере больницы острого лечения, где производят операции. Все болезни острого лечения классифицированы, примерно, на 600 групп. Каждой из 600 групп присвоен свой шифр. Каждая просчитана по затратам: по оборудованию, персоналу, лекар­ственным средствам, препаратам, перевязочному материалу и т. д. Описано и количество потребных «койко-дней». Допустим, что на группу № 56, обычные роды, нужно 20 тыс. руб. Клиника согласно шифру № 56 лечит пациентку и выставляет фонду медстрахования счет. При этом клиника сама решает, сколько дней пациентка будет занимать койку: возможно как сокращение срока по сравнению с нормой, так и увеличение. Тут дело в квалификации персонала и качестве обслуживания, в техническом уровне, в организации процесса. Если обычные роды по расходу средств условно принять за 1, то более сложная операция, например шунтирование, будет стоить, скажем, в 12 раз больше.
И клиники, выполняющие более сложные операции, получат больше средств.
Эту систему используют и в странах, применяющих медстраховку и частную оплату медуслуг, и в тех странах, где, как в Англии и Канаде, нет страховой медицины и здравоохранение полностью финансируется из средств госбюджета. Неважно, кто дает деньги, важно, как они расходуются. В системе учтены и такие случаи, как врачебный брак, когда пациент повторно возвращается в клинику после неудачного лечения или операции. В этом случае больница терпит убыток. В каждой клинике есть врачи, назначенные страховым фондом или государством, контролирующие качество медицинского обслуживания. Они смотрят, на что идут выделяемые средства, правильно ли они расходуются. Система полностью компьютеризирована, ранжирована по сложности операций или лечения. Спрашивается, зачем же нам идти опять-таки своим особым, извилистым путем?
Ученые Лаборатории экономики и менеджмента в здравоохранении АНХ при Правительстве РФ еще несколько лет тому назад внедрили данную систему в отдельных районах и городах Иркутской области, где она доказала свою эффективность. Выяснилось, что нам не требуется столько дорогих хирургических коек, сколько мы имеем сегодня. Нам нужна эффективная система здравоохранения, включающая в себя специализированные больницы острого лечения, хронического лечения, психического лечения, реабилитации. У каждого типа больниц свои нормативы и на медперсонал, и на оборудование, и на все расходы вообще.
При системе ДСГ у лечебных учреждений, которые более эффективно работают — имеют лучше оборот коек, меньше затрат и т. д. — и более квалифицированно работают — лечат более серьезных больных, с более сложными заболеваниями, — доходы выше, чем у менее эффективно и квалифицированно работающих. Там, естественно, и заработная плата будет выше. Это должно стимулировать медперсонал работать эффективнее, проводить больше лечебных процедур, в том числе относительно простых операций, амбулаторно, повышать квалификацию, овладевать новыми современными медицинскими технологиями.

— Этот опыт пошел «в народ»?
— Нет, не пошел.

— А вы предлагали?
— Было такое. Но как-то не глянулось. Может, плохо предлагали.

— Может, вас просто плохо понимали?
— И это не исключено. Но делать так или примерно так все равно придется.
С учетом национальной специфики, естественно, как это происходит в других странах.