Айрат НАСИБУЛЛИН: компании, приходящие в «трудные» регионы, нуждаются в особой поддержке

БОСС-профессия | Босс номера
Текст | Дмитрий АЛЕКСАНДРОВ
Фото | Александр ДАНИЛЮШИН

Медицинский предприниматель Айрат Насибуллин — учредитель компании «Профмед» в городе Мирном (Республика Саха (Якутия) и совладелец клиник «Медальянс» в городе Нижневартовске (ХМАО), «Антирефлюкс» в городе Сургут (ХМАО). Миссия его бизнесов — повышение качества жизни в нестоличных регионах страны.

О том, какую роль частная медицина способна сыграть в решении проблемы дефицита врачей и качественных медицинских услуг и какие аспекты здравоохранения нужно рассмотреть в течение нового президентского срока, он рассказал нашему журналу.

Равноправие и неравенство

— Айрат Равилович, как достичь равного положения государственных и частных лечебно-профилактических учреждений в российской системе здравоохранения?

— Правовое положение одинаковое: и те, и другие работают в рамках Закона о здравоохранении. Действуют также единые стандарты, касающиеся качества медицинской помощи и организации лечебно-профилактической деятельности.

Государственные ЛПУ находятся в привилегированном положении в том смысле, что государство фактически выступает в качестве инвестора с длинными деньгами. Причем это бесплатные, безвозвратные инвестиции.

Оно выделяет помещения, платит заработную плату, закупает оборудование. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и последующих программ закуплены тысячи единиц дорогостоящего оборудования, использование которого не сопряжено с понятием окупаемости в финансовом плане. Понятно, что у частных медицинских организаций нет таких ресурсов и возможностей.

Государственные и частные ЛПУ работают в разных экономических условиях. Первые за счет ОМС имеют практически гарантированный рынок реализации медицинских услуг. За большинством учреждений он фактически закреплен. Только в крупных городах можно говорить о конкуренции между государственными ЛПУ за рынок медицинского обслуживания в рамках обязательного медицинского страхования.

Государственные ЛПУ получают в свое распоряжение практически гарантированный рынок в силу того, что создаются не для заработка, а для выполнения государством социальной функции. При этом многие из них зачастую пытаются зарабатывать и конкурируют, таким образом, с частными медицинскими компаниями. Хотя это и регулируется постановлениями Правительства РФ, отдельными статьями Налогового кодекса, способы такого заработка с использованием государственных ресурсов вызывают вопросы.

Частные ЛПУ создаются именно для того, чтобы оказывать услуги физическим лицам, готовым платить за них самостоятельно, а также услуги компаниям, покупающим их в рамках социальных пакетов для своих сотрудников. Медицинские компании также могут выходить на рынок ОМС — при соблюдении предусмотренных законодательством условий.

При этом тариф ОМС фактически не предполагает некоторые статьи расходов: амортизацию, маржу. Система ОМС в нынешнем виде задумана прежде всего для государственных ЛПУ. Впрочем, тарифы часто определяются настолько спекулятивным способом, что не учитывают в полной мере даже накладные расходы. По хирургическим, например, услугам, которые я знаю лучше всего, тарифы в регионах, интересовавших одну из наших компаний, более или менее покрывали расходы лишь по некоторым направлениям.

Впрочем, ситуация с тарифами меняется в лучшую сторону.

ОМС — для больших

— Они повышаются?

— Да. Тарифы по некоторым массовым видам услуг уже выглядят вполне приемлемыми. Может быть, потому, что снижается инфляция, а может, и потому, что региональные руководители осознали необходимость привлекать к выполнению государственных обязательств в области здравоохранения частные компании.

Однако даже улучшение ситуации с тарифами не решает проблемы привлекательности ОМС для частного бизнеса.

— Для них есть процедурные сложности?

— Сама процедура вхождения в систему ОМС несложная. До конца августа каждого года подается заявка. Вполне реально доказать право на работу по определенному объему.

Но, во-первых, довольно трудно прогнозировать, как будет меняться тариф. Известно немало случаев, когда он, к примеру, резко снижался — такое происходило и в период кризиса. Может быть, кто-то умеет прогнозировать величину тарифа? Лично я не умею.

Непредсказуемость — это очень плохо для частного бизнеса. Ведь в работе по ОМС есть весьма большая инвестиционная составляющая.

Само вхождение в программу требует затрат, чувствительных для малых компаний. Нужно, например, инвестировать в ПО и программистов, которые создадут систему для цифрового обмена информацией.

Во-вторых, в ряде случаев региональные департаменты и министерства здравоохранения вводят ограничения административного характера. Правда, я не склонен их за это осуждать. Для них важно, чтобы государственные услуги оказывали надежные компании. Просто более тщательные процедуры отбора следует лучше прописать в законодательстве, тогда отпадет необходимость в административных ограничениях.

В-третьих, при отсутствии опыта работы по ОМС есть очень большие риски штрафных санкций со стороны страховых компаний за те или иные нарушения. Быть оштрафованным можно по любому поводу и понести штрафные санкции, кратно превышающие заработанные деньги по одному медицинскому случаю. Так что делопроизводство по ОМС им надо вести тщательнейшим образом.

В-четвертых, работа по ОМС снижает гибкость управления финансами.

— Остаются ли при всех этих ограничениях компании, которым действительно интересно работать по ОМС не для того, чтобы получить оплату от государства и исчезнуть, а всерьез и надолго?

— Да, конечно. Это крупный медицинский бизнес.

Большие станут еще больше

— Что его привлекает?

— Гарантированный, большой рынок сбыта. Ради того, чтобы получить тысячи клиентов по ОМС, они готовы нести инвестиционные расходы, брать на себя риски. Ведь часть из них станет клиентами и по частным заказам. Даже при небольшой конверсии бизнес оказывается рентабельным: за год-два они отбивают свои затраты на вхождение в систему ОМС с лихвой. Есть немало крупных частных компаний, успешно работающих в системе ОМС, прежде всего в двух столицах, но не только в них.

— Крупный частный медицинский бизнес может постепенно заменить государственные ЛПУ?

— Совершенно верно. И это уже происходит.

— Имеются ли перспективы для использования концессий в здравоохранении?

— Пять-шесть лет о концессиях много говорилось. Однако большого развития такие концессии не получили.

Дело в том, что концессии предполагают большие затраты с длительным сроком возврата вложений. При этом стоимость услуг определяется все теми же тарифами ОМС, принципы формирования которых сегодня неоднозначны, непрозрачны для небюджетных участников рынка.

Когда это произойдет — желательно на федеральном уровне, возникнет основа для развития концессионной формы государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Бизнес — это доступность

— Как бы вы охарактеризовали тенденции в частном медицинском секторе?

— Главная — укрупнение. Происходит ровно то же самое, что и в любой другой отрасли ритейла. Пока крупные медицинские сети еще не доминируют в частном секторе здравоохранения, но все к этому идет.

Однако нужно понимать, что среду развития здравоохранения формирует именно малый и средний медицинский бизнес. Потому государство должно стимулировать конкуренцию. Один из способов — создавать условия, чтобы работать по ОМС было выгодно малому и среднему медицинскому бизнесу.

Тем более что малый и средний медицинский бизнес — важнейший фактор доступности качественной медицинской помощи для пациентов. Объясню на хорошо известных примерах.

Когда те или иные новые технологии попадают в государственную медицину, часто возникает некий внутренний рынок, чтобы их получить. Помните, когда только появились лапароскопические операции, каким спросом пользовались доктора, которые умели их делать, больницы, которые выполняли такие операции?

Фактически сложился целый теневой рынок, чтобы попасть на такую операцию. Он исчез (не до конца) лишь после того, как эти операции стали массовыми. Такая же ситуация была с так называемой малой кардиохирургией: выполнением коронарографических исследований, установкой кардиостимуляторов и стентов. Формально бесплатно, однако на самом деле пациенты вынуждены были платить за попадание на такие операции.

Роль частной медицины состоит в том, что она пусть не бесплатно, но делает новые технологии доступными сразу и максимально широкому кругу потребителей. Причем эти услуги обходятся им дешевле, чем услуги в государственной системе здравоохранения.

Это при том, что государство гарантирует и перечисляет деньги по Программе госгарантий за пациента в Фонд ОМС, далее в ЛПУ, а сам пациент часто вынужден заплатить в бюджетную организацию, чтобы получить доступ к услуге на «иных» условиях.

— Частный бизнес позволяет быстрее применять новые технологии, материалы, методы лечения?

— Безусловно. Хотя за счет ограниченных финансовых возможностей он, имею в виду малый бизнес, вынужден переходить к инновационным методам медленнее, чем мог бы.

Он, например, не в состоянии приобретать системы со сроком окупаемости больше чем полный срок амортизации. А государство может — и покупает. К примеру, роботизированную хирургическую систему Da Vinci. Да, придется ждать десять, а может, и пятнадцать лет, когда она окупится. Государство готово себе это позволить. Частник — нет. Частнику, конечно, не под силу рассчитывать на такой долгий возврат инвестиций.

Но у каждой медали две стороны. Скажем, для покупки аппарата МРТ в государственной медицине нужно сначала доказать инстанциям его необходимость, обосновать высокий уровень затрат на содержание оборудования. Если это получится, удастся защитить бюджет на будущий год с учетом приобретения МРТ, аппарат в следующем году будет приобретен. А потом его следует смонтировать — это занимает еще, как правило, год.

Частные компании более мобильны. Им не надо никому ничего доказывать: если они видят перспективу отбить затраты на покупку аппаратуры, они ее приобретают. К примеру, работающая сегодня в Якутии компания «Профмед» закупила аппарат МРТ и сейчас занимается его монтажом в городе Мирном. И это на фоне многолетних обсуждений приобретения оборудования для местной районной больницы.

То есть частный бизнес может весьма успешно конкурировать с государственными организациями за сервис и за качество медицинских услуг. Таких результатов, как частные компании, способны достигать лишь больницы с годами отлаживаемой, устоявшейся системой работы.

— Что является необходимым условием успеха медицинской компании?

— Качественный менеджмент. Именно он обеспечивает эффективность и в медицинской компании, и в государственном ЛПУ. Но в конце концов все решают кадры: смогут ли менеджеры справиться с управлением этими потоками?

К сожалению, компании с действительно грамотным менеджментом можно пересчитать по пальцам.

— А в государственном?

— В государственном тем более.

Качественный медицинский менеджмент встречается в государственных ЛПУ крупных городов, где между государственными ЛПУ разворачивается конкуренция за прикрепленное население. Вообще качество менеджмента — главная проблема российского здравоохранения: и государственного, и частного.

Лекарство против дефицита врачей

— Как частная медицина может помочь решить проблему оказания медицинских услуг в труднодоступных, малонаселенных регионах нашей страны?

— Прежде всего она помогает решить кадровую проблему. Сегодня во многих регионах, например в Западной Якутии, где мы работаем, укомплектованность медицинских учреждений врачебным персоналом в прошлом году составляла 60–70%!

Нам приходится везти пул врачей с Большой земли. А это, во-первых, высокие зарплаты и соцпакет: за 15–20 тыс. рублей никто работать не поедет, а во-вторых, жилье. Не общежитие, а качественное жилье плюс весь комплекс социальных условий: детский сад и школа для детей, магазины, сфера проведения досуга.

Для государственных ЛПУ зарплату и соцпакет обеспечивают республиканские и муниципальные власти. А частные ЛПУ вынуждены решать проблему самостоятельно.

На мой взгляд, было бы разумно создавать для них льготы по налогообложению, а также включать в региональные и муниципальные программы предоставления жилья дефицитным специалистам социальной сферы.

Тем более что, как я уже говорил, именно частная медицина обеспечивает жителей тех или иных территорий такими видами медицинской помощи, как выполнение МРТ, некоторые лабораторные услуги, которые не оказывал до недавнего времени никто, кроме нас, да и сейчас спрос на них далек от удовлетворения.

— В рамках ОМС?

— Нет. Мы не работаем в системе ОМС: пока для меня баланс затрат и выгод участия в такой системе не в пользу выгод. Это частные медицинские услуги, которые мы оказываем по максимально льготным ценам. Наверное, учитывая уникальность услуг, часть цены могли бы компенсировать местные власти.

Более широкое применение программ поддержки малого бизнеса может помочь сократить затраты. Образец для меня в этом плане — налогообложение для малого бизнеса в ХМАО. Налог по упрощенной системе в округе не 15%, как в других регионах, а всего 5. В Якутии он также льготный, но выше, чем в ХМАО.

Кроме того, медицинский бизнес заслуживает отдельной системы поддержки: и налоговой, и в части предоставления нежилых помещений, и в части компенсации, к примеру, логистических расходов. Ведь везти медицинское оборудование в нашем случае автотранспортом нельзя. Его приходится транспортировать авиационным транспортом, а это очень дорого и ляжет на себестоимость услуг.

Налогообложение зарплат врачей в республике, по моему мнению, можно было бы компенсировать налоговыми льготами. Это позволило бы привозить в ту же Якутию больше специалистов. Иначе проблему дефицита врачей быстро не решить.

Если бы мы в целом несли меньше затрат, мы бы имели возможность привлекать больше хороших врачей и быстрее смогли купить оборудование, в котором есть потребность.

— Сегодня это можно сделать только с помощью кредитов?

— Да. Мы интересны банкам. Но кредиты — под 16–18%. Для того чтобы по таким ставкам был экономический смысл работать, маржа должна находиться в районе 25–30%. Конечно, таких доходов нет.

Я уже не говорю о том, что государству следует иметь заинтересованность в том, чтобы частные клиники не устанавливали цены на услуги, обеспечивающие им высокую маржу. Наверное, компании, которые не завышают цены, могли бы рассчитывать на кредитные ресурсы по более низким ставкам, например в государственных банках, таких как Сбербанк, ВТБ…

И в целом уровень требований к банкам со стороны ЦБ, заставляющий их вводить почти запретительные ставки, должен быть более разумным. Инфляция — 4%, ключевая ставка — 9,5%. Почему же стоимость кредитов не снижается? Уменьшение ставок было бы большим подспорьем для экономического роста.

Новые проекты по разным моделям

— Вы каждый год начинаете новые проекты — и в ХМАО, и в Якутии, даже несмотря на кризис. Это связано с дефицитом медицинских услуг, или вы видите ниши, которые не видят другие?

— В регионах Якутии — острейший дефицит медицинских услуг. В ХМАО дефицита нет, но есть ниша, в которой до нас никто не работал, — флебология. Прежде всего лечение варикозной болезни с помощью современных методов: лазерной медицины.

Растущий рынок, мы одни из первых на него вышли. Сейчас мы на нем не единственные, хотя по-прежнему играем ведущую роль в сфере оказания флебологических услуг. «Медальянс» расширяется, в том числе с помощью кафедры в Сургутском медицинском университете, в создании которой наша компания принимала участие совместно с московским флебологическим центром «Антирефлюкс» — нашим партнером.

У нас два направления развития: клиники в городах ХМАО, а также в планах — соседних регионов Уральского и Сибирского федеральных округов. Жители городов этих регионов смогут получать на месте флебологическую помощь, которая сегодня доступна только в столицах и еще в Сургуте, Нижневартовске, где мы уже открыли клиники.

На очереди франшиза — этот продукт ныне готовится. Будем развивать собственный бренд.

— А в Якутии расширяться не планируете?

— Расширяем клинику в Мирном — концентрируем ресурсы в ней. Она обслуживает Мирнинский район и другие прилегающие районы республики. Медицинские услуги оказываются как в самой клинике, так и с помощью выездных бригад.

Юг и север республики получал и получает медицинскую помощь в основном в Якутске, а запад также вынужден летать в Новосибирск. Надеюсь, в Мирнинском районе с помощью частных организаций увеличим набор медицинских услуг качеством не ниже, чем в Новосибирске, и обеспечим район качественной медицинской помощью.

— А говорят, для бизнеса сегодня самые трудные времена за все пореформенные годы.

— Для устаревших моделей бизнеса действительно трудные времена. Правильно построенный бизнес, наоборот, растет.

Разобраться с реформами

— Какие главные задачи в области здравоохранения нужно решить в новый президентский срок?

— На мой взгляд, нужно завершить те реформы, которые были начаты раньше. Разобраться с их возможными последствиями, некоторые из них скорректировать с учетом более глубокого анализа ситуации.

Например, начата реформа медицинского образования и аттестации врачей. Срок образования увеличен, аттестация проводится по очень узким специализациям.

Это двойной удар по системе здравоохранения: через несколько лет мы рискуем получить поколенческий разрыв с острым дефицитом узких специалистов. Либо к этому следует заранее приготовиться, либо вернуться к концепции этой реформы.

— Во всем мире сроки обучения специалистов сокращаются…

— Совершенно верно. Мы же сейчас повторяем устаревшую американскую и европейскую систему обучения врачей, отказываясь от достаточно прогрессивной, которая была в нашей стране.

Сроки обучения врачей как минимум не должны увеличиваться. Однако при этом доктор обязан систематически учиться весь период своей профессиональной карьеры.

Следующая тема — ОМС. Об этом мы уже много говорили. Принципы тарифной политики надо сформулировать прозрачными и объективными, они должны стать более рыночными, привлекательными не только для крупных, но и для малых и средних медицинских компаний.

Отдельный вопрос — критерии оценки эффективности государственных ЛПУ. С одной стороны, это не мое дело, хотя с другой — бюрократизация сказывается на всей системе здравоохранения.

Одна из главных проблем, которую необходимо решить, — предоставление льгот компаниям, которые играют принципиальную роль в общественном здравоохранении того или иного региона. «Профмед», например, в Якутии отвечает за достаточно большой сегмент медицинских услуг и производит реинвестирование львиной доли средств.

Возможно, следует предоставлять льготы на федеральном уровне для компаний, которые идут в регионы с тяжелыми условиями жизни и большим дефицитом качественной медицинской помощи. Если бы мы получали поддержку со стороны государства и местных властей, мы многие программы могли бы осуществить быстрее.

Государство нуждается в таком партнере, как частная медицина. Частные клиники более динамичны, эффективны. Их потенциал важно использовать для решения государственных задач.


Поздравляем!

4 октября Айрат Равилович Насибуллин отмечает День рождения.

Дорогой Айрат Равилович, поздравляем Вас, желаем крепкого здоровья, благополучия, успеха во всех Ваших начинаниях!

Издательская группа «Профи-Пресс» Редакция журнала «БОСС»


НАСИБУЛЛИН Айрат Равилович родился 4 октября 1979 года. Окончил в 2003 году Томский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело», в 2004 году — интернатуру Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы по специальности «Хирургия», в 2007 году — курс первичной переподготовки Института усовершенствования врачей Национального медицинского хирургического центра имени Н.И. Пирогова по специальности «Челюстнолицевая хирургия», в 2013 году прошел обучение по программе MBA «Менеджмент в здравоохранении» РАНХиГС.

С 2004 года — врач-хирург Мегионской городской больницы №1, с 2007 года — челюстнолицевой хирург Нижневартовской окружной клинической детской больницы. С 2009 года по настоящее время — учредитель и в 2012–2013 годах одновременно главный врач медицинского центра «Медальянс» (г. Нижневартовск, ХМАО). С 2013 года по настоящее время — учредитель и руководитель медицинского центра «Профмед» (г. Мирный, Республика Саха (Якутия).