Андрей КАПРИН: онкология — дисциплина военная, где все законы, как в авиации, написаны кровью
БОСС-профессия | Здравоохранение
Текст | Юрий КУЗЬМИН, Анастасия САЛОМЕЕВА
Фото | ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России), директор МНИОИ имени П. А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии», академик РАН, главный онколог Минздрава России Андрей Каприн — о том, какие вызовы бросает рак человечеству, о перспективных разработках, направленных на борьбу с этим коварным заболеванием, и о результатах первых шести лет работы созданного в России научного медицинского кластера в области онкологии, радиологии и урологии, которым ему доверено руководить.
Школа пандемии
— Андрей Дмитриевич, первый вопрос зададим вам не по специальности, а как одному из ведущих медиков страны. Нынешняя пандемия коронавируса — что она выявила в организации медицины в разных странах, в том числе в нашей? Не избыточны ли, на ваш взгляд, были карантинные меры? Стоило ли экономике так пострадать из-за этого?
— Я не политик и не экономист и не могу сказать, насколько сильно пострадала экономика. Я врач.
С обострением эпидемиологической ситуации в конце апреля один из трех филиалов, входящих в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России — НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина, был перепрофилирован на прием пациентов с онкологическими и урологическими патологиями с подтвержденным анализом на COVID-19 и подозрением на вирусную пневмонию.
В течение этих трех месяцев я практически каждый день проводил обход «красной зоны» и видел, насколько коварна эта болезнь. Она уносила человеческие жизни, близкие мне люди теряли своих родных. У одного нашего профессора, который сам перенес тяжелую форму COVID-19, от этого заболевания погиб сын, мой коллега и мой ровесник.
Такие пандемии случаются. Та же «испанка», которая бушевала с 1918 года, по разным оценкам, за два года унесла жизни более 40 млн человек. Прятаться нет смысла, надо научиться встречать пандемии во всеоружии. И мы готовились к встрече с этим вирусом, как врачи и как онкологи, понимая, что COVID-19 коснется и наших онкологических пациентов. И, на мой взгляд, неплохо прошли этот этап. Каким будет следующий, мы пока не знаем.
— «Коронаскептики», утверждающие, что COVID-19 не более чем средство для политических и экономических манипуляций, ошибаются?
— Если кто-то еще сомневается в реальности COVID-19 и не верит российским медикам, пусть прислушается к мнению наших иностранных коллег. Для зарубежных стран пандемия явилась неожиданностью и тоже обернулась большой паникой среди населения. Мы видели, как самоотверженно работали врачи всего мира, как они хоронили своих коллег. О каких манипуляциях тут может идти речь? Все страны не могут лгать одновременно!
Что же касается российского врачебного сообщества, то для нас это были очень мощные «учения», которые позволили нам мобилизоваться, сконцентрировать все свои интеллектуальные ресурсы и профессионализм и направить их против распространения вируса. Это уникальная школа, жаль только, что она, скорее всего, не закончилась.
Думаю, нас ждет еще одна волна пандемии. Многие страны вышли из карантина, некоторые уже открывают свои границы, люди начали активно общаться и забыли об осторожности, перестали носить маски, тоже, наверное, переживая и из-за экономических сложностей. Но по крайней мере теперь врачебное сообщество более-менее готово к новой волне.
— Пандемия показала, что организация медицинской помощи в России не так уж и плоха, по крайней мере по сравнению со многими западными странами мы выглядели весьма достойно…
— Да, и должен сказать, что мои коллеги повели себя совершенно блестяще — и профессионально, и по-человечески.
Причем именно в беде мы хороши! Я сейчас говорю вообще о нашем народе. Нам в атаку подняться и жизнь за другого отдать — что подпоясаться! Ну смотрите: захожу я в «красную зону» в один из первых дней эпидемии, совсем юная девушка, доброволец, прыгает в защитный костюм и бежит в «красную зону». Говорю ей: «Ты-то куда? Побереги себя!» «Да, ладно, Андрей Дмитриевич, — отвечает, — работать надо!» Какие удивительные люди к нам в добровольцы записывались, вы не представляете! Несколько девчат только что приехало из Турции, там они занимались анимацией. Поди в Турции плохо им было, переждали бы пандемию в безопасности на солнышке! Понятно, что работы там без туристов нет, но и в Россию они вернулись и в «красную зону» пошли уж точно не из-за денег.
Мы, конечно, потрясающий народ, словно отмеченный поцелуем Божией матери!
Мечты о небе
— Теперь немного о вас. Ваш отец, Дмитрий Васильевич Каприн, был военным летчиком, и не просто летчиком, а Героем Советского Союза. Почему вы не захотели летать, а выбрали земную, хотя и самую нужную профессию? Ведь почти все мальчишки мечтают о небе, а у вас был и живой пример для подражания.
— До восьмого класса школы я хотел стать военным летчиком, правда, под конец уже немного сомневался — меня заинтересовала хирургия. Но мой отец был очень мудрым человеком. В один прекрасный день он посмотрел на меня и сказал: «Слушай, одного идиота в семье достаточно. Авиация в этой стране закончилась, прошло ее время, сынок. Она будет уничтожена. Поэтому выбирай себе другую специальность». Представляете, отец предвидел все, что произойдет с нашей военной авиацией, задолго до распада Советского Союза, еще в начале 1980-х! Тогда я решил, что хочу стать хирургом. И отец начал мне помогать.
— Отец был для вас авторитетом?
— Безусловно, большим авторитетом. Мне его сильно не хватает. Отец ушел на 95-м году жизни. Я у них с мамой поздний ребенок и единственный сын, до меня родились две девчонки — мои сестры, старшая старше меня на 20 лет. И мы с отцом были очень дружны, несмотря на такую огромную разницу в возрасте, хорошо друг друга понимали. Это был мудрый, смелый и в то же время выдержанный человек, простой и приятный в общении, все его любили.
Опасная планета
— Перейдем к медицине. Для начала банальный вопрос, который вам, наверное, задают многие, причем, скорее всего, для врача он звучит по-дилетантски и не предполагает однозначного ответа. Рак — это не одна болезнь, а целый ряд патологий, но связанных понятием злокачественных клеток…
— Да, рак — это космос или целая планета. Что же касается злокачественных клеток, то бывает и такое, что опухоль доброкачественная, а болезнь протекает как рак.
— Так вот, рак — это приговор или он имеет перспективы излечения?
— Не приговор. Особенно, конечно, обнаруженный на ранних стадиях. Уже сейчас лечение ранних стадий определенных локализаций — это 95–98% успеха. Это 15-летняя (и даже больше) выживаемость. А в определенном возрасте 15–20 лет — это целая жизнь. Ведь, слава Богу, рак — это больше удел пожилых людей, и если 65–70-летнему человеку мы дарим еще 15 лет жизни, то это возможность увидеть внуков или правнуков. Это первое.
Второе. Сегодня мы имеем перспективные разработки по лечению метастатических пациентов. И если раньше, например, делая протокол по некоторым локализациям, мы считали, что продление жизни пациента на 28 дней — это хороший результат, то теперь по тем же локациям выживаемость — это уже не дни и не месяцы, а два-три года, что довольно прилично.
— В будущем рак может стать одной из многих серьезных, но не смертельных и, скажем так, рядовых болезней?
— Рак не станет рядовой болезнью. Потому что злокачественная опухоль — это, если хотите, своеобразный живой организм. Он хочет жить, и для этого он будет мутировать, мы же — придумывать, как бороться с этими мутациями, и рак нам будет отвечать, и отвечать так, что мир будет воспринимать это не менее эмоционально, чем теперешнюю пандемию. Это война, которая, к сожалению, унесет еще немало жизней. Онкология — дисциплина военная, где все законы, как и в авиации, написаны кровью.
Вообще онкологи — это интеллектуальная элита медицины. Потому что для борьбы против рака нужен междисциплинарный подход. Вот мы с вами сказали, что рак — это целая планета, а для того чтобы выжить на планете, надо хорошо изучить и ее почву, и ее воздух, и ее воду, и все, что на ней есть. Так же и рак: чтобы с ним бороться, следует многое про него знать. Онкологии требуются люди, которые занимаются клеточными технологиями, генетикой. Здесь нужны и морфологи, и радиотерапевты, и химиотерапевты, физики, химики, радиационные технологи.
И в онкологию будут привлекаться все новые и новые специалисты. Например, еще недавно в онкологический консилиум входили только онколог-хирург, химиотерапевт и радиотерапевт, а сейчас уже обязательно участие в нем и генетика-морфолога, поскольку злокачественные опухоли в организме постоянно мутируют. У каждого пациента характер мутаций разный, и без гистологическо-морфологического исследования невозможно выбрать подходящий для конкретной опухоли вид лечения.
Четыре жизни
— Вы пришли в сферу онкологии из урологии. Почему так получилось?
— Прежде всего, конечно, благодаря моим учителям.
Во времена своего «детства», когда я пришел в урологию, то попал к Олегу Борисовичу Лорану. Сегодня Олег Борисович — академик РАН, работает в Боткинской больнице, а тогда был заведующим кафедры урологии Московского медицинского стоматологического института, где я учился. Блестящий хирург, он в те годы занимался расширенными операциями по поводу рака мочевого пузыря и был одним из первых, кто стал проводить сложнейшие операции с полным удалением мочевого пузыря и заменой его кишечным трансплантатом. А я ему ассистировал.
После окончания аспирантуры я начал работать в НИИ урологии. А вскоре Владимир Петрович Харченко, директор Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии (позже — Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения РФ. — Ред.), пригласил меня к себе в институт. «Что ты в урологии сидишь? Переходи к нам, будешь заниматься онкоурологией, ты же с Лораном работал», — сказал он. И я перешел. В этом большом институте я, продолжив заниматься онкоурологией, постепенно поднимался по карьерной лестнице и в конце концов стал заместителем директора по научной работе.
Словом, моя судьба так сложилась, что всю свою профессиональную жизнь я провел с онкологами. И в своей «первой жизни», и в теперешней те операции, которые я провожу, в основном связаны с онкоурологией.
— А «вторая жизнь» началась в 2013 году, когда вы возглавили Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена?
— Нет, это уже «четвертая жизнь». Вторая — это когда я стал заместителем Владимира Петровича по науке. Увеличился спектр интересов, расширился круг задач. После работы в Российском научном центре рентгенорадиологии я еще три года проработал главным врачом московской ГКБ № 20.
— Этот неожиданный профессиональный виток и, по сути, отклонение от ваших прямых профессиональных интересов был понижением в карьере или же наоборот?
— Трудно сказать. Знаете, как говорят: «Убить можно только при попадании в голову» (улыбается).
В Российский научный центр рентгенорадиологии пришел новый директор. Отношения не то что не сложились, просто я понял, что особой перспективы развития в этом центре у меня нет. И вдруг приглашение возглавить большую московскую больницу.
В ГКБ № 20 я с удовольствием проработал три года, много оперировал и даже благодаря собранному по результатам той клинической работы научному материалу стал членом-корреспондентом Российской академии медицинских наук.
В онкологию я вернулся в мае 2013-го как руководитель МНИОИ имени П.А. Герцена. Спустя год произошло объединение двух московских институтов — онкологического института имени П.А. Герцена и НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина — и обнинского Медицинского радиологического научного центра (с 2014 года — имени А.Ф. Цыба. — Ред.), и именно так я стал руководителем нового онкологического кластера — ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. И это было еще одно возвращение «домой» — ведь когда-то говорили, что как заместитель директора по науке Российского научного центра рентгенорадиологии я могу перейти в обнинский радиологический институт. Такое вот Господне провидение.
Объединение флагманов
— Изначально чья это была идея — создать на базе трех ведущих российских научно-исследовательских институтов первый научный медицинский кластер в области онкологии, радиологии и урологии?
— Я сам много лет думал, кому пришла в голову эта светлая мысль (улыбается).
А потом в 2018 году на встрече президента с представителями медицинского сообщества в Санкт-Петербурге Владимир Владимирович Путин признался, что это было его решение. Я докладывал ситуацию с организацией работы в Обнинске. В. В. Путин, как выяснилось, был хорошо осведомлен обо всей нашей работе. Тогда он сказал, что решение по созданию центра принималось сознательно, с учетом всех преимуществ трех институтов, и что он ждет результатов.
Объединение — очень мудрый шаг. Дело в том, что в Москве мы не смогли бы развернуть радиологическую службу такого масштаба, которую создали в Обнинске на базе центра имени А.Ф. Цыба.
МНИОИ имени П.А. Герцена, первое в стране медицинское учреждение по лечению и изучению злокачественных опухолей, располагает всего одним гектаром земли — такова историческая территория института во 2-м Боткинском проезде. А что такое современная онкология? Это линейные ускорители, это протонная терапия и другие составляющие амбулаторной и стационарной радиологической службы, это площадки для проведения доклинических радиологических исследований. Все это требует много квадратных метров. МРНЦ имени А.Ф. Цыба — это огромные территории, которые отведены институту для работы еще в советские годы.
К тому же Обнинск — это первый наукоград, созданный в нашей стране. Там сосредоточены ведущие научно-исследовательские институты, и с этими институтами ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России сегодня тесно сотрудничает. Так, несколько лет назад вместе с физиками-ядерщиками Физико-энергетического института имени А.И. Лейпунского мы получили Премию Правительства РФ в области развития науки и техники за разработку российских микроисточников изотопа йод-125. Это радионуклидный (созданный под воздействием ядерной энергии. — Ред.) препарат, который используется при проведении операций брахитерапии для лечения рака предстательной железы. Наладив его отечественное производство и использование, мы ежегодно экономим сотни миллионов рублей. Именно такие суммы раньше уходили на закупку этого препарата в Германии.
— Почему в название ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России была вынесена именно радиология? А как же онкология?
— Так решили коллективы трех институтов, вошедших в состав ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Поскольку мы оказались первым создававшимся в России национальным медицинским исследовательским центром, Вероника Игоревна Скворцова, тогда министр здравоохранения РФ, предоставила нам возможность участвовать в выборе названия. И мы остановились на радиологии.
Россия — ядерная держава, обладающая большими наработками в области использования мирного атома в медицине. Имея в своей структуре обнинский центр, один из старейших радиологических институтов страны, где аккумулирован уникальный опыт по применению ядерной энергии в медицине и исследовательских технологиях, мы должны были это подчеркнуть. «Зарыть» все это в «онкологию» было бы неправильно.
И вообще, онкологических центров в Европе много, а радиологических — мало. Кстати, появление в названии центра слова «радиология» сразу привлекло к нам повышенное внимание зарубежных коллег, особенно японских. С ними до начала этой пандемии мы плотно сотрудничали.
Высокие технологии
— Япония находится в авангарде передовых технологий лечения онкозаболеваний, в частности в протонной терапии, которая считается сегодня самым безопасным из всех имеющихся методов лучевой терапии. Но и нам ведь тоже есть чем гордиться! Одним из значимых результатов деятельности ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России стала установка в МРНЦ имени А.Ф. Цыба российского протонного комплекса «Прометеус». Снова, может быть, дилетантский вопрос, но все же: каковы возможности, скажем так, у рядового российского больного получать такое высокотехнологичное лечение? Протонная терапия — это ведь технически сложный и дорогой метод.
— В России протонная терапия для лечения онкологических заболеваний включена в программу высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из средств ОМС. То есть у российских пациентов есть возможность получить это лечение за счет государства.
Японские коллеги действительно продвинулись в протонной терапии очень далеко. Однако при внедрении ее в систему оказания онкологической помощи они сделали несколько ключевых ошибок. Одна из них — это то, что в Японии радиологические центры расположены как бы в отрыве от больших медицинских профильных клиник. Трудности логистики и маршрутизации снижают доступность протонной терапии для пациентов.
Дело в том, что протонная терапия и вообще онкорадиология — один из конкурирующих методов лечения опухолей. Например, рак предстательной железы можно оперировать, можно лечить на линейном ускорителе, а можно — на протонном ускорителе. Хотя стоит оговориться, что есть локализации, где протонная терапия — оптимальный вид лечения. Это опухоли области головы и шеи, головного мозга, зрительных нервов, основания глаза, полости рта.
До недавнего времени в Японии проведение протонной терапии проходило при государственном софинансировании. Теперь же страховое покрытие этого вида лечения там ограничено определенными категориями пациентов. Бесплатно протонный ускоритель в Японии доступен только детям, которых среди онкологических больных, к счастью, не много, и пациентам с новообразованиями в локализациях, где протонная терапия предпочтительна. Пациентам с другими онкологическими заболеваниями в Японии за протонную терапию нужно платить, цена вопроса — порядка 30 тыс. долларов.
Именно поэтому сегодня многие протонные центры Японии, а их там очень много, недополучают пациентов и находятся под угрозой разорения.
В нашей стране протонных установок немного, и работают они в основном при крупных клиниках.
— Расскажите, пожалуйста, про «Прометеус».
— Протонный комплекс «Прометеус» изначально планировалось запустить как экспериментальную установку, но мы на одном энтузиазме пошли дальше и внедрили его в клиническое применение. Автор «Прометеуса» — блестящий физик и изобретатель Владимир Егорович Балакин, член-корреспондент РАН, доктор физико-математических наук, директор ФТЦ ФИАН имени Лебедева и ЗАО «Протом».
В этой разработке воплощены уникальные решения. К примеру, в зарубежных комплексах вес гентри (в протонных установках — система, используемая для нацеливания потока протонов точно в опухоль пациента. — Ред.) достигает нескольких сотен тонн, в «Прометеусе», где Владимир Егорович использовал совершенно другой подход, гентри легкий. Это позволило сделать «Прометеус» компактным и значительно удешевить стоимость лечения на нем. Одна процедура на нашем протонном комплексе стоит практически в два раза меньше, чем на аппаратах японских коллег.
— «Прометеус», кажется, позволяет проводить протонную терапию опухолей лишь определенных локализаций.
— Да, «стол» в «Прометеусе» вертикальный, так что пока это лишь локализации области головы и шеи. Но это и самая важная история в протонной терапии. Такие новообразования нуждаются в высокой точности облучения, потому что контактируют с жизненно важными структурами, которым при других методах радиотерапии наносится непоправимый ущерб. Есть опухоли, которые ничем другим, кроме протонной терапии, не возьмешь. К нам едут пациенты, нуждающиеся в таком виде лечения, со всей страны.
Установки протонной терапии с более расширенным спектром воздействия, которые используются в России, — иностранного производства — американские, бельгийские, шведские.
— В 2015–2016 годах, когда в МРНЦ имени А.Ф. Цыба только начиналось использование «Прометеуса», говорили о планах по расширению спектра локализаций, для лечения которых можно применять этот комплекс, в том числе и о перспективах лечения с его помощью рака предстательной железы.
— Да, планы по развитию установки были. Но потом все остановилось. Будет ли продолжение, не знаю. Я неоднократно поднимал вопрос на всех уровнях. Это история для нашей страны действительно нужная.
Препараты будущего
— В своих интервью вы неоднократно говорили о других передовых методах лечения онкологии. Например, об иммунотерапии, об иммуноонкологических вакцинах. Вы считаете, что она станет доступнее. Но ведь уже есть импортные иммуноонкологические препараты, и, если каким-то чудом, через врачебную комиссию например, пациенту не удастся их получить бесплатно, то есть возможность купить их за свой счет — всего за каких-то 6,5–10 млн рублей на курс лечения. Это вообще серьезно?
— В онкологии мы пока говорим не о доступности передовых методов лечения, а об их перспективности. Эти разработки надо развивать — через большие инвестиции в фундаментальную науку, в клинические испытания в группах, куда входят пациенты, которые нуждаются в таком виде лечения.
Первые иммуноонкологические вакцины мы испытывали в то время, когда я работал в Институте рентгенорадиологии. Это был конец 1990-х. Мы брали у пациента, участвовавшего в клинических испытаниях, кусочек почки с опухолью и отправляли его в США, в Бостон (в те годы запрет на отправку биоматериалов за границу еще не был принят). Там специально для этого больного делали иммуноонкологическую вакцину. В моей исследовательской группе было четверо больных, один из них из Архангельска и сильно пьющий. Представляете, пациенту с алкогольной зависимостью из дальнего российского региона делали передовой препарат в Бостоне? Кстати, та вакцина у него не пошла. Но пациент прожил очень долго и, между прочим, после вакцинации завязал со спиртным, хотя не думаю, что это заслуга американских коллег, что-то подмешавших ему в препарат (улыбается). Подобные испытания проводились и в МНИОИ имени П.А. Герцена. Вел их Борис Яковлевич Алексеев, ныне мой заместитель по науке. И в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России на Каширке заместитель директора по научной и инновационной работе Всеволод Борисович Матвеев тоже работал по этому протоколу.
Любая индустрия начинается с огромных вложений. Первые модели самолетов тоже были довольно дорогими и фактически собранными вручную. И иммуноонкологические препараты сегодня — это почти вручную сделанные сложные молекулы. Все это долгая затратная работа. Да, сложно, да, дорого. Но без этого нельзя сделать шаг к серийному производству, которое повысит доступность таких препаратов для пациентов.
— В НМИЦ радиологии Минздрава России ведь тоже планировалось начать применение иммуноонкологических вакцин.
— ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в основном, конечно, сосредоточено на создании радионуклидов медицинского назначения. В этой области у нас большой задел. Он был заложен еще во времена великого академика Анатолия Федоровича Цыба, долгое время руководившего Медицинским радиологическим научным центром в Обнинске.
С онкофармакологией в стране дела, к сожалению, обстоят хуже, нежели с радиофармацевтикой. Однако мы действительно занимаемся иммуноонкологическими препаратами. Эту работу ведет заведующая отделом лабораторной медицины, заведующая лаборатории клинической иммунологии МРНЦ имени А.Ф. Цыба Людмила Юрьевна Гривцова.
Рассчитываем усилить это направление, когда в Обнинске будет достроен центр доклинических испытаний. Он должен стать самым крупным центром доклинических испытаний в СНГ. Государством на его строительство выделено свыше миллиарда рублей.
— Периодически появляются сообщения о чудо-лекарстве против рака. Вот недавно прошла информация, что ученые из Великобритании создали препарат, который помогает при его неизлечимых формах. Речь о Entrectinib, воздействующем на генетическую мутацию, которая активирует рост опухоли независимо от ее местоположения. Вы как-то можете это прокомментировать?
— Вообще все разработки в области онкофармацевтики, которые сейчас идут в мире, направлены на регулирование мутации рака. И действительно, британские коллеги работают над препаратом Entrectinib. В него вложены безумные деньги. Там есть один перспективный фрагмент, но он касается только рака легкого и всего лишь одной мутации.
Entrectinib пока проходит клинические испытания. Это один из поисковых шагов.
Нельзя не летать
— Помогает ли вам в сегодняшней работе ваша вторая, немедицинская, специальность «Государственная служба и кадровая политика», полученная в Российской академии государственной службы?
— Конечно, помогает.
Кстати, любопытная история была с получением этого образования. В Российский научный центр рентгенорадиологии пришла разнорядка отправить нескольких молодых управленцев на обучение в Академию госслужбы. Владимир Петрович Харченко вызвал меня и сказал: «Иди и учись, зам по науке!» «Да какой я управленец, я хирург! Что мне два с половиной года в академии делать?» — возразил я. «Ничего, поучишься, тут ведь недалеко, через дорогу!» — ответил Владимир Петрович.
И я начал учиться и ни на секунду не пожалел. Во-первых, потому что это оказалась хорошая школа. Нас готовили очень серьезно. А во-вторых, потому что в академии я познакомился с замечательными людьми с совершенно другой сферой профессиональных интересов, нежели мои.
Те два с половиной года у меня была интересная жизнь: к семи утра я приезжал в Центр рентгенорадиологии, а в 11 ночи выезжал из академии — мы ведь были там фактически на вечернем обучении.
— Чего в вашей работе теперь больше: медицинской практики, управленческих и организационных вопросов?
— Честно говоря, я затрудняюсь все это распределить в процентном соотношении.
День на день не приходится. Иногда целый день я управленец. А когда ухожу на семь часов в операционную — хирург.
— Как удается совмещать управление такой большой и сложной структурой, как ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, и хирургию?
— Знаете, в мою бытность в ГКБ № 20 некоторые наши руководители в сфере здравоохранения придерживались мнения, что нельзя одновременно быть главным врачом больницы и оперирующим хирургом, мол, главный врач должен заниматься только делами больницы. Но я приспособился: начинал оперировать в 6 утра, а к девяти был на планерке. Потом начальство вызвало меня на ковер и сказало: «Послушайте, так вы себя угробите! Завязывайте с таким режимом» — и разрешило сделать для операций более гибкий график.
Так что если врач-управленец хочет заниматься медицинской практикой, он найдет для этого возможность. Да и вообще это необходимо, чтобы оставаться профессионалом в своем коллективе. Если ты химиотерапевт и при этом возглавляешь больницу, ты должен участвовать в консилиумах, если хирург — оперировать. Иначе как ты сможешь на равных говорить с другими врачами? Вы видели когда-нибудь нелетающего командира летной дивизии?
— Лео Антонович Бокерия, ныне почетный президент НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева, до сих пор проводит по четыре-пять операций в день.
— Лео Антонович — настоящий самородок! То, что он делает, вообще не поддается объяснению. Блестяще проводить такие сложные операции, выдерживать такое колоссальное напряжение в столь почтенном возрасте. Уникальный человек!
Государство и его программа
— Вы еще и главный внештатный онколог Минздрава России. Какие обязанности это на вас налагает?
— Не я один. У Минздрава России два главных внештатных специалиста-онколога — директор ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России Иван Сократович Стилиди и я. Вообще структура онкологической службы Минздрава России выглядит так. Есть два главных внештатных онколога и четыре НМИЦа (национальные медицинские исследовательские центры. — Ред.): ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России в Санкт-Петербурге и ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России в Ростове-на-Дону. У каждого специалиста-онколога и НМИЦа — своя зона «территориальной» ответственности. Как внештатный специалист-онколог я курирую онкологическую службу в Центральном, Приволжском и Северо-Кавказском федеральных округах.
Каковы мои обязанности? Главное — это содействие в реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (входит в национальный приоритетный проект в сфере здравоохранения. — Ред.). Это большая ответственность. И надо сказать, что проект неплохо двигается. Правда, до по-настоящему хороших результатов пока далеко — мы не достигли показателя, когда на фоне общего роста заболеваемости падает смертность от онкологических заболеваний.
— Кстати, чем объясняется высокая заболеваемость онкологией в России?
— Заболеваемость онкологией растет по всему миру, что напрямую связано со старением населения планеты и совершенствованием системы диагностики. То есть заболеваемость — это демографическая история. Влиять на нее мы не можем. Однако в состоянии повлиять на смертность от онкологии. Путем проведения своевременной диагностики и выявления рака на ранних стадиях, когда шансов на успех в лечении значительно больше.
По итогам 2019 года злокачественные новообразования обнаружены у 640 тыс. граждан нашей страны. Общий уровень заболеваемости онкологией в России составил 436 случаев на 100 тыс. населения. Это значительно меньше, чем в Японии, США, ряде европейских государств, где давно реализуются массовые программы обследования населения. Там этот показатель — 600 случаев на 100 тыс. населения. То есть, вполне вероятно, у нас есть примерно 200 неучтенных случаев на 100 тыс. населения, которые мы потом рискуем получить в поздних стадиях, если не начнем полномасштабное внедрение национальной системы скринингов на выявление онкологических заболеваний.
— Недавно в СМИ был большой шум из-за высказывания некоей региональной чиновницы. Сказано было примерно следующее о дорогом препарате для лечения онкологии: «Мы что, препарат стоимостью 100 (или 200) тыс. будем бесплатно всем этим нищебродам выдавать?» За подлинность фразы ручаться трудно, но смысл, скорее всего, передан правильно. Есть ли здесь хотя бы доля руководства к действию для чиновников от медицины к простым больным и означает ли это, что дорогое лечение у нас не для всех?
— Очень странное высказывание. Чиновников, отвечающих за региональные бюджеты, вообще не должно тревожить, сколько денег уйдет на такие препараты. Дофинансирование системы ОМС на лечение онкобольных — не их забота. Деньги в регионы идут из федерального центра. И в этом году в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» регионам на это выделены большие суммы.
Действительно, существуют весьма дорогие и пожизненные препараты для приема. Ну что там 100–200 тысяч? У нас есть люди, которые ежемесячно получают онкопрепараты по 1,5 миллиона! Государство, беря на себя эти компенсации, конечно, несет огромное бремя, и, должен сказать, несет его достойно.
Другое дело, что раньше, когда все только начиналось, были случаи, когда пациентам намеренно выписывали достаточно дешевые и не всегда адекватные схемы. Но мы взяли эту ситуацию под контроль, и сегодня больные получают лечение, соответствующее современным клиническим рекомендациям и протоколам.
Так что я, честно говоря, сомневаюсь, что региональная чиновница осмелилась это сказать. Тем более в нынешней ситуации, когда президент объявил повышение уровня онкологической помощи гражданам страны одним из приоритетных направлений, когда на это выделены огромные деньги, когда работа контролируется на самом высоком уровне.
Врачи сотрудничают
— В 2018 году вы были избраны президентом Ассоциации директоров центров и институтов онкологии и рентгенорадиологии стран СНГ и Евразии (АДИОР СНГ и ЕА), а в апреле 2019 года — президентом Ассоциации онкологов России. Что это значит для вас, что эти ассоциации дают медицине?
— Для меня возглавлять АДИОР СНГ и ЕА и Ассоциацию онкологов России большая честь. Стремлюсь не подвести доверие коллег, возложивших на меня столь высокую ответственность.
Ассоциация директоров центров и институтов онкологии и рентгенорадиологии стран СНГ и Евразии образована в 1996 году по инициативе великого ученого и онколога Николая Николаевича Трапезникова. Создавая ассоциацию сначала как объединение директоров, а потом — онкологических центров стран СНГ, Николай Николаевич стремился сохранить на постсоветском пространстве накопленный Советским Союзом опыт координации научно-исследовательской деятельности и подготовки профессиональных кадров в области диагностики и разработки методов лечения онкологических больных. Кстати, в 2020 году мы учредили медаль имени Николая Николаевича Трапезникова и на состоявшемся недавно XI Съезде АДИОР СНГ и ЕА чествовали первых награжденных — выдающихся онкологов России и стран СНГ.
Эстафету Николая Николаевича Трапезникова как руководителя ассоциации подхватил блестящий российский хирург-онколог Михаил Иванович Давыдов. Под его руководством объединение развилось и окрепло. В конце 2017 года Михаил Иванович сложил с себя полномочия президента АДИОР. После этого избрали меня. И я очень стараюсь соответствовать тем высоким стандартам руководства ассоциацией, которые задали Трапезников и Давыдов.
Кстати, хочу поделиться с вами радостной новостью, непосредственно связанной с сотрудничеством онкологов на постсоветском пространстве. В конце прошлого года ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России получило статус базовой организации СНГ по онкологии и радиологии. Это решение было принято на заседании Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ в Душанбе. Для нашего центра стать опорной площадкой для выработки единых позиций по онкологии и радиологии в странах СНГ, конечно, большая честь.
Что касается Ассоциации онкологов России, то это очень интересное сообщество — добровольный союз научных общественных объединений и специалистов, занятых научно-исследовательской, педагогической и практической работой в области онкологии. Вице-президенты ассоциации — руководители наших ведущих научно-исследовательских медицинских центров. Мы работаем в тесном контакте. Вместе решаем задачи развития отечественной онкологии во всех ее аспектах.
— Нет ли соперничества между главными российскими онкологическими научно-исследовательскими центрами и институтами?
— Нет и не может быть, поскольку у нас общая задача — повышение эффективности диагностики и лечения онкологических заболеваний и сбережение здоровья населения России. Однако есть здоровая конкуренция между зеркальными отделами многих организаций, и это хорошо, потому что стимулирует коллективы на новые свершения.
И ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, и ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России в Санкт-Петербурге, и ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России в Ростове-на-Дону, и наше ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России — сильные организации с большой экспертной базой и перспективными разработками. Немалые успехи у Российского научного центра радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова (г. Санкт-Петербург), Томского национального исследовательского медицинского центра РАН. Естественно, в деятельности наших учреждений важна роль руководителей профильных отделов. Это, как правило, очень толковые специалисты, пользующиеся большим авторитетом в профессиональном сообществе. И, когда отдел добивается очередного прорыва, кому прежде всего хочет показать новые результаты его руководитель?
Конечно, коллеге из зеркального отдела другого учреждения. Ведь никто лучше его это не оценит. Так между отделами возникает дружеская конкуренция, что приносит пользу общему делу, не позволяя разработкам стоять на месте.
— Как, кстати, складываются отношения вашего центра с другим известным онкологическим центром — Национальным медицинским исследовательским центром онкологии имени Н.Н. Блохина?
— Это хорошее сотрудничество. А нас с Иваном Сократовичем Стилиди связывают давние личностные отношения. Мы знаем друг друга с нашего «детства» в профессии. Иван Сократович, будучи уже членом-корреспондентом Российской академии наук, поддерживал меня в тот период, когда я представил свои результаты на соискание места члена-корреспондента РАМН. И я всю жизнь буду помнить это с благодарностью.
— А с Михаилом Ивановичем Давыдовым, бывшим руководителем НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина и вашим предшественником на постах руководителя АДИОР СНГ и ЕА и Ассоциации онкологов России, связь поддерживаете?
— Конечно. У нас очень добрые отношения. Михаил Иванович много раз бывал в МНИОИ имени П.А. Герцена. И сейчас иногда заходит по-соседски. Он теперь главный онколог группы компаний МЕДСИ и работает в клинической больнице МЕДСИ в Боткинском проезде, в двух шагах от нашего института. Я ценю его дружбу. Михаил Иванович Давыдов — великий хирург и потрясающий человек! Еще один самородок, которыми так богата наша земля!
Спасательная радиология
— Вернемся к онкорадиотерапии, использующей ионизирующее излучение для высокоточной диагностики и лечения онкологических заболеваний. Известно, что лучевая терапия позволяет сокращать применение агрессивной химиотерапии с тяжелыми побочными эффектами и даже в ряде случаев помогает неоперабельным пациентам. Расскажите о нынешних достижениях вашего центра в области радиологии и перспективах его развития.
— Спасибо за вопрос. Лучевая терапия — это довольно мощное оружие в руках онколога. Сегодня ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России располагает современными установками, которые позволяют проводить уникальные операции. Это, например, «Кибернож» — радиохирургический комплекс, направляющий пучок излучения в самые труднодоступные места. Он действует, точечно и минимально повреждая окружающие органы и ткани. Это стереотаксические аппараты.
У нас большой опыт применения брахитерапии. Мы первыми в мире сделали брахитерапию при раке поджелудочной железы, проводим клинические испытания брахитерапии рака молочной железы, сохраняя орган. Делаем органосохраняющие операции при раке шейки матки начальных стадий.
Одно из ключевых направлений ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России — радиофармацевтика, создание радионуклидов. Я уже упоминал, что в сотрудничестве с Физико-энергетическим институтом имени А.И. Лейпунского разработаны микроисточники радиоактивного излучения на основе йода-125. Сейчас мы сосредоточены на радионуклидах, которые применяются для лечения костных метастазов. Проводим испытания разных видов радионуклидов для диагностики и лечения других локализаций рака.
Радионуклиды — это активно развивающийся раздел современной ядерной медицины. С ним связаны перспективы тераностики (новый подход к созданию фармацевтических композиций для лечения онкологических заболеваний, совмещающий диагностику и таргетную терапию. — Ред.). Уже сегодня есть препараты, где, вооружившись, скажем, лютецием-177, можно проводить диагностику пациента и, используя радиоактивный изотоп в качестве терапевтического агента, точечно воздействовать на злокачественные клетки, разрушая их изнутри.
И это коммерчески емкий рынок. По подсчетам американских коллег, производство только одного лютеция-177 должно принести к 2030 году 26 млрд долларов.
Потому что область для его применения огромная. «Горячей» точкой для тераностики, например, считаются злокачественные новообразования предстательной железы — одна из самых распространенных нозологий.
России, ядерной державе, когда-то бывшей пионером в области радиофармацевтики и где сохранились замечательные наработки в радионуклидном направлении, нужно отвоевать эту часть рынка. Но главное, конечно, не мировая конкуренция, а огромное число больных, которым могут помочь радионуклидные препараты.
Так что радиология — это наука не просто занимательная, а спасательная. И ее следует развивать!Б (Босс июль-август 2020)
