Борис МАЛЮГИН: мы знаем, как получить лучший результат лечения

Текст | Юрий КУЗЬМИН
Фото | из архива Б.Э. Малюгина

Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова — один из ведущих офтальмологических центров в мире. О том, что нового произошло в жизни прославленного центра в последние годы, нам рассказал заместитель генерального директора по научной работе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова доктор медицинских наук, профессор Борис Эдуардович Малюгин.

— Борис Эдуардович, с тех пор как вы последний раз выступали в нашем журнале, прошло почти четыре года (см. №3/2007. — Ред.). Что изменилось за это время в Федоровском центре? Какие новые услуги для пациентов появились, от чего вы отказались?

 

— Офтальмология — стремительно развивающаяся отрасль медицины, и развитие ее идет по многим направлениям. Я бы выделил некоторые, самые важные из них.

В основе офтальмологии лежит биомикроскопическая диагностика — рассматривание живых тканей при большом увеличении. Глаз здесь представляет нам совершенно уникальные возможности. В нем есть «окошко» — роговица, которая, как стекло в часах, покрывает переднюю поверхность и через которую можно заглянуть вглубь, рассмотреть не только относительно близко расположенные структуры, например радужку и хрусталик, но и изучить структуры глазного дна. Там мы видим зрительный нерв, состояние которого отражает не только степень локальных патологических процессов, но также служит индикатором процессов, происходящих во всей нервной системе организма и, в частности, в головном мозге. Наблюдение за состоянием сетчатки — а современные лазерные томографы дают возможность рассмотреть детали практически всех ее десяти слоев — позволяют четко понять характер течения заболевания, определить тактику действий врача, а также оценить эффективность назначенной лекарственной терапии.

Что касается хирургии, то она в офтальмологии базируется на двух основных принципах, а именно: прецизионности воздействия, обеспечиваемой работой на большом увеличении, а также минимальной травматичности, что достигается постоянной миниатюризацией инструментов, которыми хирург оперирует. Рабочие части, размер которых не превышает 0,5—1,0 мм, и режущие кромки лезвий толщиной несколько ангстрем — это то, чем манипулирует современный глазной хирург.

Но даже самая высококачественная медицинская сталь или, например, кристаллические лезвия имеют физические пределы, за которыми миниатюризация влияет на прочностные характеристики материалов. Лазерное излучение, которое мы используем для рассечения тканей, лишено этого недостатка. Уменьшая время воздействия на ткань и концентрируя энергию в предельно малых объемах, мы можем достаточно прецизионно разделять не только ткани, но даже слои клеток в пределах одной ткани. Более того, можно даже воздействовать на структуры, расположенные внутри самих клеток, без повреждения окружающих. Кроме того, лазерная энергия хорошо управляема при помощи современных компьютерных систем. И это расширяет возможности повышения точности воздействия. Итак, нынешний этап микрохирургии глаза можно смело охарактеризовать как лазерный.

Наконец, нельзя не сказать несколько слов о современной терапии, она тоже стремительно видоизменяется на наших глазах. Многие, возможно, уже слышали о первых успехах в лечении амавроза (слепоты) Лебера при помощи генетических векторов, вводимых непосредственно внутрь глаза. И это только начало. Дело в том, что уникальность глаза состоит в его обособленности. Гемато-офтальмический барьер, через который внутрь глаза не проникает целый ряд клеток, протеинов и лекарственных соединений, позволяет осуществлять лечебное воздействие очень локально, не получая побочных эффектов со стороны других тканей организма.

Ну а теперь пришло время ответить на ваш вопрос о том, что же изменилось в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, от чего мы отказались.

Это звучит немного странно, но мы практически отказались от тех самых «насечек» (медицинское название — радиальная кератотомия), которые были разработаны Федоровым и с которыми до сих пор ассоциируется наша клиника. Теперь мы оперируем близорукость лазером. Это более точно, безопасно и дает быстрейшее выздоровление.

За прошедшие годы проводилась программа по обновлению диагностической и лечебной аппаратуры. Самое главное, мы не отошли от основного принципа, заложенного нашим основателем, — это использование только самого современного оборудования. Естественно, что использование самых новых методик и их совершенствование дает возможность получать лучший результат лечения, а также браться за те случаи, которые ранее считались неизлечимыми.

— Вы руководите научной деятельностью центра. Остается время на хирургическую практику, на преподавание?

 

— Практическая направленность нашей клиники отражена уже в ее названии. Я вспоминаю историю образования Института микрохирургии глаза, которая решалась в 80-е годы на очень высоком, правительственном уровне. Было заседание ЦК партии, на котором специально рассматривался этот вопрос, и один из членов заседания сказал: «У нас в Москве уже есть два глазных института, зачем нам нужен третий?» Тогдашний министр здравоохранения Б.В. Петровский парировал: «Нет, это не третий в Москве глазной институт, а первый в мире Институт микрохирургии глаза». И на этом вопрос был закрыт, положительное решение принято.

Что касается меня, то я не представляю себя без практики, без консультативной работы и операций. Скажу откровенно, в операционной я просто отдыхаю. Не в том смысле, что я нахожусь там в расслабленном состоянии, наоборот — почти всегда требуется очень высокая степень концентрации, просто, когда занимаешься любимым делом, это приносит тебе удовольствие и возникает состояние психологического комфорта.

Помимо этого, большая часть научных проблем и тем вырастают из реальной практики. И в этом отношении наша медицинская наука очень практическая, поскольку цель одна — наилучшим образом, с наименьшими потерями помочь данному пациенту или группе больных.

Врач решает эту задачу постоянно в своей практике, мы знаем из истории, что самыми лучшими были врачи, обладающие большой практикой, они оставили наиболее значимый след и в науке.

При этом я не хочу принизить значимость фундаментальных биомедицинских исследований. Это наш фундамент, база, без которой никакое дальнейшее движение в клинике просто невозможно.

— Одной из ваших основных сфер деятельности было лечение катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации. Продолжаете ли вы развивать и совершенствовать эти методы, появились ли новые?

 

— Что касается операций по поводу катаракты, то это было и остается самым распространенным видом хирургического вмешательства в медицине — и самым эффективным, между прочим. Аналога по результативности (когда больной, едва различающий свет и тени до операции, сразу после нее дает 100-процентное зрение) в других областях медицины просто нет.

Настоящий этап хирургии катаракты основан на фрагментировании вещества хрусталика и аспирации его из глаза через микропрокол, в который вводится игла, способная вибрировать в ультразвуковом диапазоне. Этот метод еще долго останется базовым. Однако он вовсе не застыл в своем развитии и постоянно совершенствуется как в части развития приборной базы, так и в части самой техники операции, в особенности при осложненных и нестандартных ситуациях.

— Как обстоят дела с созданием и, если можно так выразиться, «установкой» искусственных хрусталиков? Велик ли спрос на них, и можно ли их считать своего рода панацеей при необратимых поражениях естественного хрусталика?

 

— Да, разработка и внедрение в клиническую практику искусственных хрусталиков — одно из крупнейших достижений не просто в офтальмологии, но и в медицине вообще. Социально-экономическую значимость этой разработки трудно переоценить. Современные интраокулярные линзы обладают высококачественной асферической оптикой, великолепной разрешающей способностью. Хирург имеет возможность имплантировать их в глаз в свернутом состоянии, через специальное устройство — инжектор, через микропрокол в стенке глаза. Травма при такой операции ничтожна, и пациент на следующий день может видеть 100%, конечно, при условии, если у него нет каких-либо сопутствующих заболеваний.

Сейчас исследователи всего мира бьются над другой задачей — как вернуть возможность глазу с искусственным хрусталиком видеть без очков не только вдали, но и вблизи. Дело в том, что естественный хрусталик под действием стимулов, поступающих из головного мозга, обладает способностью изменять свою оптическую силу при переводе взгляда из дали в близь. Искусственный хрусталик пока лишен такой функции, однако есть много вариантов решения данной проблемы, какой из них пройдет проверку временем — посмотрим.

— А что с лечением глазных патологий, вызванных сахарным диабетом, есть ли прогресс в этом направлении?

 

— Современная медицина постепенно отходит от трактовки сахарного диабета как заболевания. Очевидно, что при его развитии поражаются многие органы и системы организма, однако для пациента, сахарный диабет — это не болезнь, а образ жизни, предполагающий контроль уровня сахара в крови, диету и своевременное применение препаратов, в частности инсулина. В офтальмологии наиболее значимым проявлением диабета является поражение микрососудов сетчатки. При этом нарушается кровоснабжение, образуются аневризмы сосудов, наблюдается патологический рост капилляров и т.д. При своевременной диагностике лазерная коагуляция новообразованных сосудов позволяет надолго сохранить зрительные функции. Однако при этом есть две составляющие успеха. Со стороны больного — тщательный контроль сахара в крови, со стороны врача — наблюдение, диагностика и своевременное назначение адекватного лечения.

— Когда-то вы говорили, что возможность восстановления потерянного зрения, конечно, зависит от причин этой потери, но в будущем появятся протезы, которые в той или иной степени позволят слепым если и не четко видеть, то хотя бы различать окружающее. Возможно ли такое в обозримом будущем, и в каких направлениях в данном отношении ведутся исследования?

 

— Что касается протезов в офтальмологии, то искусственный хрусталик — это один из наиболее ярких примеров. Есть также протезы роговицы или искусственная роговица, которая имплантируется больным, например, с тяжелыми ожогами поверхности глаза, когда пересадка донорской роговицы, как правило, не дает успеха. Из разрабатываемых в настоящее время следует отметить электронные чипы или протезы сетчатки. Они имплантируются в слои сетчатки или под нее, частично замещая функцию световосприятия. Это подобно матрице цифрового аппарата, запечатлевающего изображения. Запечатлеть изображение мы уже можем, однако существует проблема взаимосвязи глаза и мозга и того языка, на котором они общаются. К сожалению, нам не вполне удалось его расшифровать, хотя мы знаем некоторые «буквы» и даже «слоги», но цельного общения на уровне «фраз» пока что не получается. И в этом состоит проблема, которую пытаются решить ученые на настоящем этапе.

— Вы отвечаете за научное направление деятельности центра, но все-таки вопрос к вам как к одному из руководителей центра, касающийся организационной части. Если качество медицинских услуг и аппаратное обеспечение центра всегда находились на высоте, то регистрационно-организационная часть всегда отставала. Как это сочетается с высокотехнологичным уровнем центра?

 

— Если медицинская сторона вопроса всегда была приоритетом отечественного здравоохранения, то о сервисе, удобстве для пациента — о том, что называется сейчас емким термином «клиентоориентиованность» мы стали задумываться не так давно. Руководство нашего центра уделяет этому вопросу большое внимание. И это не простой вопрос, ведь количество курсов лечения только в московской клинике превышает 60 тыс., а по всему комплексу с филиалами, расположенными в 11 крупнейших городах России, их более 300 тыс. Поток больных может, конечно, вызывать «тромбы» на отдельных участках просто в силу большого наплыва пациентов — например, в утренние часы, когда сразу большое количество пациентов обращается за помощью, в то время как вечером этот поток спадает, и в приемном отделении и коридорах поликлиники становится намного спокойнее.

Есть и другая проблема: мне кажется, что у нас в стране культура обслуживания — это давно забытое искусство, и оно только начинает по-настоящему возрождаться. Изменить менталитет людей — непростая задача, но двигаться в этом направлении надо.

— Как за последние годы изменился процент неудачных операций и послеоперационных осложнений?

 

— Я думаю, что тема врачебных ошибок в некотором смысле «жареная» и неизменно привлекает общественное внимание. Однако в успехе лечения есть всегда два компонента — это фактор больного (сложность заболевания, его стадия, своевременность обращения за врачебной помощью, соблюдение назначенного режима и т.д.) и фактор врача (его знания, квалификация, личные качества, обеспеченность современной диагностической и лечебной аппаратурой, материальная обеспеченность и т.д.). Очень важны традиции клиники, отношение к подбору кадров, наличие системы непрерывного медицинского образования и пр. Да, исключить врачебную ошибку полностью не удавалось ни одной самой передовой клинике мира, однако умение построить такую систему, которая бы минимизировала вероятность ее возникновения, давала бы возможность быстрого реагирования, выяснения причин проблемы и их устранения — это то, чем отличается современная высокотехнологичная клиника от своих допотопных аналогов.

— Мы знаем, что недавно вы получили первое место за профессиональный видеофильм Microincisional Surgery of Subluxated Lenses with Modified Capsular Tension Ring на Международной конференции ASCRS 2010 в Бостоне. Подготовка такого фильма — это увлечение или тоже часть профессии?

 

— Создание таких видеофильмов, посвященных новым оригинальным технологиям, — это мое больше увлечение, можно сказать, хобби. Кстати это уже седьмая награда, полученная мной на международных конкурсах, надеюсь, что не последняя. Ну а кроме того, представьте себе квинтэссенцию интеллекта — 170—200 фильмов по офтальмологии, присланных со всех уголков земного шара. И когда международное жюри признает тебя лучшим, то это не только азарт или чувство тщеславия, это же, по сути, признание российской офтальмологии. Люди воочию убеждаются, что наша страна — это не просто место на карте, там живут конкретные люди, и они толковые ребята, что называется, «головастики», им хочется поближе познакомиться с этими людьми, приехать в эту страну, посмотреть, как работает эта клиника, что нового там происходит. Отсюда завязываются хорошие дружеские контакты, расширяется международное сотрудничество, начинаются совместные исследовательские проекты.


Борис Эдуардович Малюгин — заместитель генерального директора по научной работе МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, научный куратор отделения хирургии катаракты и имплантации ИОЛ, доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмохирург.

В 1988 году с отличием окончил лечебный факультет ММСИ им. Н.А. Семашко. В 1995 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики», в 2002 году — докторскую диссертацию «Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы». Автор 40 патентов на изобретения и 41 свидетельства на полезную модель, имеет 162 публикации в отечественных и зарубежных изданиях. Неоднократно выступал с докладами на ведущих офтальмологических форумах в Российской Федерации и за рубежом.

Спектр научных и практических интересов Б.Э. Малюгина охватывает вопросы хирургического лечения наиболее распространенных и в то же время сложных заболеваний глаза: пересадка роговицы, лечение возрастной и осложненной катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации, а также операции при глаукоме, сочетанной патологии глазного яблока, травме, сахарном диабете, помутнении стекловидного тела различного генеза, отслойке сетчатки и ряде других заболеваний.