Замена «боткинских бараков»


Текст | Ирина СКЛЯРОВА, экономический обозреватель

Попытка внедрить конкуренцию в медицине с помощью свободного хождения страховых полисов столкнется с большими проблемами.

Не успели медики привыкнуть к новым правилам оплаты труда, выделившим «белую касту» — участковых врачей и обидевшим узких и больничных специалистов, как нацпроект «Здоровье» огорошил их другим сюрпризом: больницы будут приучать к конкуренции и борьбе за пациента. Параллельно регионам дан намек на то, что пора бы уже шприц и зеленку менять на высокие технологии и строить у себя на местах медицинские центры, оснащенные по последнему слову техники.
«Не нас выбирают, а мы выбираем поликлинику или больницу, где будем лечиться. Для того чтобы врачи боролись друг с другом за каждого пациента, нужно обеспечить свободное хождение страховых полисов», — заявил в начале февраля первый вице-премьер Дмитрий Медведев на заседании президиума по реализации нацпроектов.

Больницы поборются за пациента?

Принцип свободной конкуренции между больницами подразумевает прямую зависимость качества лечения и оплаты врачей. Главное, всем интуитивно ясны критерии оценки медиков. Хороших докторов рекомендуют знакомым, передавая их телефоны из рук в руки, о дурной же больнице слава передается из поколения в поколение.
Логика в том, чтобы создавать конкурентоспособные больницы, на первый взгляд очевидна. Когда деньги следуют за пациентом, то, чем больше медучреждение и отдельно взятый его сотрудник будут заботиться о своей репутации, тем выше будет зарплата медиков. Но стоит учитывать, что логические умозаключения в нашей стране не всегда срабатывают. Хорошие медики и так достойно оплачиваются благодарными пациентами с помощью «подарков». Согласно соцопросам, в среднем более 50% россиян так или иначе платят за лечение в стационарах, в денежной форме или в виде подарков, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь.
Пока что дополнительную оплату за конкретное число пролеченных пациентов в рамках эксперимента получали лишь отдельные больницы. Чтобы распространить эту практику на всю страну, нужно не только обязать больницы брать пациентов с полисом обязательного медицинского страхования, выписанным в любом регионе, но и обеспечить больных выбором. Единственная районная больница конкурировать на своей территории не будет ни с кем, и хорошо, если в ней найдутся места для всех больных и никто не останется лежать в коридоре.
Свободное обращение полисов ОМС пока что лишь благое пожелание. Хотя в Совете Федерации уже заявили, что в самом ближайшем будущем готовы разработать соответствующий законопроект. Формально действие полиса ОМС на территории всей страны без ограничения у нас уже закреплено. Но на практике тон игры задают страховые компании и территориальные фонды медицинского страхования. В трехсторонней связке «пациент — больница — страховая компания» договорные обязательства соблюдаются только в паре «больница — страховщики». О гарантиях оказания качественных услуг пациенту по договору обязательного страхования речи пока не идет.
Дело в том, что по программам обязательного медицинского страхования медицинские учреждения обязаны предоставить гражданину бесплатную помощь только в определенном размере и только в определенных медучреждениях. Если медицинский центр, специализирующийся, к примеру, на онкологии, положит к себе пациента даже со страховым полисом, но не с онкологическим заболеванием, а с любым другим, то страховая компания не оплатит клинике его лечение. Аналогично и с простыми больницами: если они пролечат онкологического больного, которого должен лечить районный или областной онкоцентр, то лечение им не оплатят в отсутствие договоренности со страховой компанией по лечению именно этой категории пациентов.
Если дело касается не специализированных клиник, а обычных больниц, то, для того чтобы пациенты смогли свободно перемещаться со своими полисами из одной районной больницы в другую, нюансы их лечения должны уточнять между собой не только многочисленные страховые компании и территориальные фонды медицинского страхования, которые по определению оплачивают обязательное страхование граждан только на вверенной им территории.

Мы выбираем, нас выбирают

Даже если свобода обращения полисов ОМС будет когда-либо достигнута, переделать десятилетиями работавшую по строгому территориальному признаку медицинскую систему будет очень сложно. История с родовыми сертификатами, приведшая пока что только к псевдоконкуренции между роддомами, уже доказала, что одного только желания пациентки пойти в тот или иной роддом мало для того, чтобы ее вместе с ее сертификатом приняли в этом учреждении. Свою силу показала непробиваемая корпоративная этика.
Врачи женских консультаций по-прежнему определяют подопечных в те роддома, за которыми консультации закреплены. Тем более что сами зачастую там же подрабатывают в качестве дежурных врачей. И обижать коллег, выдавая направления в соседний роддом, им не с руки.
То же наверняка произойдет и с больницами. Главврач каждой больницы четко знает, за какой территорией она закреплена, и лечить чужаков, равно как и переманивать в и без того переполненные больничные отделения пациентов со стороны ему невыгодно. Разве только за наличные деньги…
Намерение рядовых медиков и главврачей сохранять прежний статус-кво поддерживается и на городском, и на районном уровнях. В регионах намного раньше, чем в Москве, поняли эту проблему и кое-где уже пытаются провести революцию в управлении медучреждениями с тем, чтобы в кресла главврачей сели эффективные менеджеры и экономисты. Сейчас, для того чтобы занимать должность главврача, руководителю медучреждения необходимо окончить профильное учебное заведение. Поэтому главврач в большей степени медик и лишь в малой — управленец, хотя именно административные заботы съедают значительную часть его времени. Профессиональный управленец, кроме других своих достоинств, не повязан негласными корпоративными обязательствами, поэтому скорее встанет на сторону пациента.

Птенцы военного гнезда

Нелепо говорить о какой-либо конкуренции между больницами, пока районные и городские больницы в провинции порой представляют собой полуразвалившиеся «боткинские бараки», построенные еще в начале прошлого века. С переменным успехом федеральное правительство пытается понудить регионалов отреставрировать хотя бы здания: обновить оборудование в таком случае есть шанс за счет средств нацпроекта.
Но построить здание оказалось не самым сложным делом: выяснилось, что укомплектовать новые корпуса медицинских центров, по большому счету, нечем. Значительная часть медтехники втридорога завозится из-за границы. Аппаратов УЗИ и эндоскопов отечественного производства в стране всего лишь 10%. Два года назад общая доля контрактов на поставку нового оборудования с отечественными производителями была чуть более 50%. В прошлом году ситуация изменилась несильно. Объемы закупок, к примеру, отечественных рентгеновских аппаратов увеличились всего на 3%.
Чтобы обеспечить российские больницы всем необходимым, пришлось обращаться к военным. В этом нет ничего странного, в мире многие ведущие производители вооружений, в том числе General Electric, Siemens, Philips, являются и основными поставщиками медтехники. На Уральском оптико-механическом заводе, предприятии оборонном, производящем оптико-электронные системы для военной авиации, теперь выпускают инкубаторы для выхаживания новорожденных, аппараты искусственной вентиляции легких, дефибрилляторы и рентгеновские установки.
Правда, военные заводы, и без медицинских заказов сегодня не жалующиеся на отсутствие клиентов, зачастую чересчур придирчиво выбирают партнеров. Правительство намерено стимулировать военных брать медицинские заказы. В марте Дмитрий Медведев обещал раскрыть секрет, какими способами это будет делаться. Хотя многие врачи положа руку на сердце признаются, что больше доверяют импортным приборам.