Монетизация врачебного труда

Текст | Ирина СКЛЯРОВА, экономический обозреватель

Система финансирования по нацпроекту «Здоровье» похожа на приснопамятную монетизацию льгот.

Всеобщая мобилизация на медобследования, которые в ближайшие два года должен будет пройти и стар и млад, воскрешает почти забытую советскую традицию. Однако речи об исцелении всего нездорового и стареющего населения пока не идет, дополнительные денежные вливания в рамках нацпроекта «Здоровье» лишь облегчат медучреждениям закупку новой техники и обеспечат повышение зарплат некоторым специалистам. И хотя в правительстве уверяют, что такого внимания со стороны федеральной власти медицина еще не видела, в этом утверждении есть немалая доля лукавства: медики облагодетельствованы государством очень избирательно.
При очевидной и бесспорной пользе выделения денег на нужды медицины вряд ли какой другой из глобальных проектов, за исключением, пожалуй, монетизации льгот, вызвал больше обид, чем нацпроект «Здоровье». Когда государство объявляет себя социально ориентированным, а на полноценную заботу о медицине денег не хватает, приходится находить пристойное идеологическое обоснование для распределения тех средств, что имеются. И выход был найден: если содержание стационарных клиник и койко­мест традиционно съедает бо`льшую часть финансирования, значит, надо перераспределять денежные потоки. Под лозунгом «Профилактика против стационара» было решено развивать систему амбулаторных услуг, то есть лечить по большей части на дому, усилиями участковых врачей. В идеале цель проекта — сделать так, чтобы медикам стало выгодно заниматься профилактикой, а людям — заботиться о своем здоровье.

Стоимость внимания

Начать решено было с замены устаревшего оборудования и повышения зарплатной мотивации медиков. Но если по первому пункту отчитываться о выполнении легко и удобно — каждый новый реанимобиль встречается работниками станций «скорой помощи» на ура, то откровенно слабая схема в зарплатной части проекта до сих пор вызывает нарекания в адрес правительства.
В первую очередь надбавки к заработку были выделены медикам первичного звена: участковым терапевтам, педиатрам, специалистам службы «скорой помощи», врачам общесемейной практики и работающим с ними медсестрам. Логика в таком решении простая. Первичное звено медпомощи обеспечено кадрами лишь наполовину, после семи лет обучения в медицинском вузе мало кто изъявляет желание идти на участок с зарплатой в 4—5 тыс. руб. Однако столь неоднозначные зарплатные приоритеты вызвали недоумение в медицинском сообществе. Медики других специальностей, не попавшие в список счастливчиков, сочли инициативы по выборочному увеличению зарплат несправедливыми.
Причем так называемые президентские надбавки являются величиной переменной, зависящей от конечного результата труда, а именно от уровня здоровья населения на участке. Только лишь за должность врач и медсестра имеют по 7 тыс. и 5 тыс. руб. надбавки соответственно. Еще треть — получив удостоверение повышения квалификации и выполнив все показатели по обслуживанию населения на своем участке. Участковые моментально почувствовали разницу между территориями: повезло тем, кто работает в районах новостроек (там, правда, мучаются педиатры), и беда тому, кому достались «хрущевки» с их многочисленными старушками, желающими попасть на прием.
Впрочем, и забота об участковых оказалась весьма выборочной. Под дополнительное финансирование почему­то не попали школьные и детсадовские врачи, по сути тоже обслуживающие участок. Доплаты не полагаются специалистам травмпунктов, туберкулезных, психоневрологических и кожно­венерологических диспансеров. Ведомственные поликлиники, чьих терапевтов также обделили, спешно меняют уставы, стремясь стать муниципальными.
Воскресив незаслуженно забытую идею диспансеризации взрослого населения, узким специалистам тем самым серьезно прибавили работы. Дополнительные профосмотры, на которые должны созывать своих «подопечных» участковые, проводятся хирургами, урологами, офтальмологами, онкологами, ортопедами, в то время как и без этого на одного, скажем, хирурга зачастую приходится по три участка.
Сознательно обидеть узких специалистов, не прибавив им денег за профосмотры, по­видимому, никто не хотел. Но, как всегда, из­за недоработок в законодательстве, не успевающем, как и в любом другом нацпроекте, за стремительностью нововведений, надбавки узким специалистам за дополнительные профосмотры доходят до своих адресатов очень долго. Первую порцию таких надбавок поглотили отпускные терапевтам. Дело в том, что «президентские надбавки» не являются составной частью зарплаты, что не позволяет начислить надбавку на отпускные. Возмущение терапевтов, лишившихся части отпускных, было удовлетворено за счет денег, ранее предназначавшихся для узких специалистов.
Сложившаяся ситуация практически один в один напоминает монетизацию льгот, когда людей поделили на федеральных — «первосортных» — льготников и региональных, для которых деньги долго искали. Как и в других нацпроектах, значительную часть программы предстоит финансировать регионам. Выравнивать зарплаты участковых и их коллег более узких направлений, по сути, можно лишь волей региональных заксобраний.

Один сертификат в четыре руки

Зарплатные ожидания в большей степени, чем у прочих узких специалистов, оправдались, пожалуй, только у акушеров и гинекологов. Для мотивировки их на результат разработана более логичная система надбавок с использованием родовых сертифика­тов — своеобразных ваучеров для беременных и новорожденных. Родовые сертификаты бесплатно выдаются всем беременным и приобретают реальную финансовую силу после успешных родов.
За каждую качественно «проведенную» беременность женская консультация получает 3 тыс. руб. За роды 6 тыс. руб. приходят на счет родильного дома. При этом консультациям разрешено потратить на оплату труда медиков 60% полагающихся по сертификатам средств, а роддомам — лишь 40%. Остальные деньги могут быть использованы только на закупку оборудования. Патронат беременных, таким образом, оценивается вы­соко, что согласуется с общей логикой нацпроекта по перемещению центра тяжести работы в амбулаторную сферу. Еще 1 тыс. руб. поступает в детскую поликлинику, где на­блюдается новорожденный, что дает возможность дополнительно увеличить зарплату педиатрам.
Теоретически медработникам теперь должно быть выгодно, чтобы на учет становилось как можно больше беременных. Однако первоначальный смысл нововведения — позволить женщине самой выбирать, где наблюдаться во время беременности и рожать, —оказался утрачен. Женщины практически не имеют возможности выбрать роддом, рожать они идут в то учреждение, в которое выписал направление участковый гинеколог. А по выбору можно пойти, как и ранее, на платные роды по контракту. Шикарный маркетинговый ход, вынуждавший бы более слабые роддома подтягиваться к более сильным и усиливший бы между ними конкуренцию, реализовать не удалось. Сами работники роддомов, впрочем, неудобств от этого не испытывают. Хорошие родильные дома и сейчас зарабатывают на контрактных родах. При полной же свободе выбора какие­то из них могут оказаться пустыми, а какие­то — переполненными.
Недостаточно регулируемая нормативными актами система распределения дополнительных нацпроектных денег на зарплату медикам пока что полна абсурдных моментов. Начиная с мелочей, вроде той, что сертификат выдается на женщину, а не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности сертификат всего один и оплата акушеру идет за одного ребенка. И заканчивая неурегулированным налоговым статусом дополнительных выплат медикам. Фактиче­ски государство одной рукой дает деньги, а другой их же и отбирает, так как получение медучреждениями средств по сертификатам облагается подоходным налогом.
Велики пока что моральные издержки и у конечных адресатов всех медицинских благ, предусмотренных проектом «Здоровье». Впрочем, такое вполне характерно, когда в системе медобслуживания вводится система, подразумевающая оборот денег не через бюджет, а через иные аккумулирующие структуры. Много нервов в свое время потрепали россиянам введенные полисы обязательного медицинского страхования. Право на бесплатное лечение предоставляется в нашей стране каждому гражданину, в том числе не работающему и не отчисляющему средства в фонд ОМС. Вместе с тем прийти на прием без полиса означает обречь себя на отстаивание своих прав. То же и с родовыми сертификатами. Женщина, чтобы получить бесплатно услуги женской консультации, роддома и детской поликлиники, вовсе не обязана иметь сертификат. Но без него медики ей будут совсем не рады.