Лариса ТВЕРДОХЛЕБ: национальный проект — не кампания, а реальная работа


Текст | Дмитрий АЛЕКСАНДРОВ
Фото | Александр ДАНИЛЮШИН

Реформа российского здравоохранения благодаря национальному проекту «Здоровье» получила мощный импульс. Этот импульс сегодня важно использовать в полной мере, максимально эффективно, считает первый заместитель министра здравоохранения Саратовской области Лариса Твердохлеб.

— Лариса Васильевна, как сказался национальный проект на саратовском здравоохранении?
— Подводя итог двух лет работы по проекту «Здоровье», я могу утверждать, что он оказал серьезное воздействие на систему здравоохранения области.
Во-первых, укрепился кадровый потенциал. Увеличение заработной платы участковым терапевтам и педиатрам, доплаты медсестрам за диспансеризацию стали огромным подспорьем: благодаря этому мы смогли выполнить поставленную перед собой задачу — достичь 90-процентной укомплектованности первичного звена здравоохранения и по врачам, и по среднему медперсоналу. Точно так же дополнительное финансирование учреждений родо­вспоможения с помощью родовых сертификатов позволило укрепить кадровый потенциал, финансовую и техническую базу учреждений этой сферы (о программе родовых сертификатов и развитии системы родовспоможения в Саратовской области — см. следующий материал в этом блоке. — Ред.).
Во-вторых, создана основа для формирования совершенно иного качества услуг в первичном звене здравоохранения. Как вы знаете, национальный проект предполагает не просто усиление роли первичного звена как такового, но и качественное его изменение, прежде всего через повсеместное внедрение общеврачебной практики. Медицинская помощь может предоставляться не только участковыми педиатрами и терапевтами, но и семейными врачами, врачами общей практики. За два года в области открыто уже 83 отделения общеврачебной практики.
Концепция семейного врача отличается от работы участковых служб. Такой врач наблюдает человека с рождения до старости, знает всю его генеалогию, наследственность, что позволяет лечить не только болезнь, но и больного.

Министр здравоохранения
области Алексей Сорокин

— По сути дела, это возвращение к тому, что было в России в начале века, — к земским больницам, земским врачам?
— Совершенно верно — к положительному опыту того времени. В дореволюционной России не было узкой врачебной специализации, как сейчас. Был земский врач — врач-универсал. Мне пришлось изучать опыт земской медицины и, исходя из своего личного врачебного опыта, могу сказать, что врач-универсал наиболее востребован в сельской местности.
Я 30 лет отработала хирургом и 20 из них — главным врачом центральной районной больницы в Калининском районе нашей области. Сейчас население района около 40 тыс. человек. До революции это был Баландинский район Аткарского уезда Саратовской губернии, в нем жило 70 тыс., и на всех — одна небольшая земская больница: земский врач, его помощник, две бабки-повитухи и четыре фельдшера. Но в списке проведенных земским врачом за 1912 год значится порядка 120 хирургиче­ских операций, например грыжесечение, камнесечение, операция по удалению катаракты, ампутации, «обработка ран при проникающем ранении черепа» — фактически трепанация…
На очень высоком уровне находилось и материальное обеспечение: врач работал на полном содержании земства, имел прекрасный дом — 21 комната, собственный выезд; ему полагались конюх и горничная, которым платило зем­ство, оно же организовывало питание доктора: существовал график, какая семья в какие дни приносит доктору молоко, мясо, овощи.
Заработная плата земского врача составляла 3 тыс. руб. золотом в год, очень большие по тем временам деньги — корова стоила около 3 руб. Земство же заботилось о повышении квалификации своего доктора: я нашла документ земского собрания об отправке его на стажировку в Германию на полгода.
Здание земской больницы, построенное по проекту немецкого архитектора, было сложено из красного кирпича Шереметьев­ских мануфактур, каждый кирпич подписан «Г.Ш.» — «граф Шереметьев». Оно и сегодня в хорошем состоянии и эксплуатируется больницей в полном объеме.
Вот такой была земская медицина! Это прекрасный пример для развития общеврачебной практики сегодня.
В условиях города семейные врачи не менее востребованны: узкоспециализированный доктор не «видит» всего пациента, а человека надо воспринимать в целом, лечить не болезнь, а больного. Ведь если у человека болит глаз, это может быть связано с причинами, далеко выходящими за рамки специализации офтальмолога.
Причем внедрение общеврачебной практики вовсе не означает, что уже сегодня перестанут работать участковые терапевты и педиатры. Это процесс постепенный: некоторое время будет параллельно действовать и одна и другая система оказания медицинской помощи.
В-третьих, национальный проект позволил радикально продвинуться в развитии скорой и неотложной медицинской помощи. В рамках данного направления специалисты получили значительную прибавку к зарплате, что, конечно, благоприятно сказалось на комплектации соответствующих служб, благодаря чему мы закрепили десятки специалистов на местах, особенно на селе.
Как я уже говорила, эффективность медицинской помощи — это прежде всего своевременное, максимально быстрое оказание квалифицированной медицинской помощи, поэтому значение хорошо оснащенного санитарного транспорта, санитарной авиации, компетентных бригад скорой помощи трудно переоценить.
У нас по инициативе губернатора области действует специальная — уникальная для России! — программа развития скорой медицинской помощи для сельских жителей. В рамках программы открыто 92 отделения скорой помощи, из них 71 — на селе, и достигнут
100-процентный охват этим видом медуслуг сельских жителей.
Раньше в сельской местности скорой помощи практически не существовало: на фельд­шерско-акушерских пунктах (ФАП) оказывалась неотложная доврачебная помощь, но там не было собственных транспортных средств. Правда, в соответствии с законодательством фельдшер мог привлечь любую машину для перевозки больного. Но с начала 90-х годов почти никто из водителей этому требованию не подчинялся — стоимость бензина и потерю времени им ведь никто не компенсировал. А в последнем законодательстве о здравоохранении этот пункт исключен. И фельдшера оставили один на один с больным — он мог обратиться только к располагающим автомашиной родственникам или знакомым нуждающегося в лечении.

Заместитель министра здравоохранения области Елена Ермолаева

— А у вас ФАПы заменили отделениями скорой помощи сельским жителям?
— Нет, ФАПы и отделения скорой помощи сосуществуют. Ведь основная задача ФАПа заключается в профилактической работе. Сегодня мы ставим цель, чтобы у каждого сельского врача общей практики был служебный автомобиль и он бы мог быстро решать вопросы оказания неотложной помощи жителям.
Скорая, экстренная помощь должна быть оказана, когда случился инфаркт, инсульт, произошла остановка сердца, получена серьезная травма, произошла авария. Здесь очень важно обладать транспортными средствами, позволяющими максимально быстро оказаться на месте, оборудованием, которое даст возможность помочь больному, и, конечно, квалифицированной бригадой.

— То есть самое главное для спасения жизни при острых приступах и травмах — современное медицинское оборудование, препараты?
— Самое главное — время, в течение которого квалифицированные специалисты используют оборудование и необходимые препараты для спасения жизни больных.
Кстати, в 2008 году в рамках национального проекта будет реализована программа оказания экстренной медицинской помощи на автомагистралях. Согласно этой программе больницы, которые расположены вдоль автомобильных дорог, оснастят дополнительным оборудованием для оказания травматологической, нейрохирургической помощи, в них организуют дополнительные круглосуточные посты медицинских работников для оказания экстренной медицинской помощи на месте ДТП…
В-четвертых, благодаря национальному проекту сегодня огромное внимание уделяется службам родовспоможения и детства. Система родильных сертификатов, наблюдение до родов, после родов, своевременная диагностика заболеваний детей и беременных, материнский капитал — все это залог улучшения демографической ситуации в стране.
Начиная с 2005 года естественная убыль населения в области снижается. Если два года назад смертность в 1,9 раза превышала рождаемость и составляла 20 тыс. человек в год, то теперь — только в полтора раза (11 тыс.)

— То есть прежняя негативная тенденция сломлена?
— Безусловно. Говоря о проблеме рождаемости, нельзя не сказать об абортах. У нашего общества есть две серьезнейшие проблемы на букву «а», тесно взаимосвязанные между собой, — алкоголизм и аборты. В Саратовской области в год рождается 23—26 тыс. детей и производится более 20 тыс. абортов! Такая же ситуация и в целом по России.

Главный врач областного
перинатального центра
Сергей Архангельский

— Страшная статистика…
— Десять лет назад было еще страшнее: абортов в полтора раза больше, чем родов.
Это, конечно, хорошо, что тенденция изменилась и количество абортов снизилось, но если бы их вообще не было, мы уже имели бы положительный демографический баланс.
В решении демографической проблемы много факторов. Например, положение женщины в обществе. Ведь сегодня ее оценивают по тому, каких успехов она достигла на работе, в общественной жизни. А нужно — по тому, каких детей она родила и вместе с мужем воспитала, ведь женщина в первую очередь мать и супруга. Психологи утверждают, что до трех, а то и до пяти лет ребенка от матери вообще отлучать нельзя! А сегодня зачастую бывает так: родила и чуть ли не на следующий день на работу. Вот и вырастают дети, лишенные материнской любви, с искалеченными душами!
Да, в наше время женщины занимают активную социальную позицию, вынуждены много трудиться. Но результат этой гендерной революции — глубочайший кризис семьи.
Основная задача человека, предначертанная ему природой и Богом, — не просто погостить на Земле, а воспроизвести себе подобных, подготовить их к дальнейшей жизни. Сегодня мы ушли от этой задачи. И самое страшное, что от нее ушли женщины и в мире, и в нашей стране, а мужчины им в этом активно помогали.
Начался процесс еще в советское время: женщина на тракторе, женщина с отбойным молотком… Но женский организм к этому не приспособлен, ее генеративный механизм выходит из строя от отбойного молотка, от тяжелой физической работы. Отсюда бесплодие или осложненные роды, больные дети.
Другая проблема, ведущая к рождению больных детей, — беспорядочные половые связи. Даже если ребенок не пострадает от инфекций, передаваемых половым путем, у женщины, сменившей несколько партнеров, он почти наверняка родится больным. Сегодня мы говорим о таком явлении, как телегония, которая устанавливает воздействие предыдущих половых связей на генетику последующих поколений.
Женщине, у которой рождается больной ребенок, нужно винить не врача, как это зачастую делается, а свой образ жизни! Если у нее уже было несколько абортов, то есть имеется отягощенный акушерский анамнез и неоднократная смена половых партнеров, роды будут осложненными, а ребенок не совсем здоровым, не говоря уже о худших вариантах.
Национальный проект «Здоровье», национальная программа по демографии всколыхнули все эти проблемы. Женщине сегодня дают возможность родить ребенка, намного меньше думая о хлебе насущном для него, — она получает родовой сертификат, материнский капитал. Но это только часть решения проблемы, у которой есть серьезные социальные и нравственные составляющие. Не занимаясь ими, мы ситуацию не улучшим…
В-пятых, огромное внимание благодаря национальному проекту уделяется профилактике заболеваний. Колоссальные средства выделяются на вакцинацию, вновь стали проводить диспансеризацию, причем оплата труда врачей напрямую связана с качеством ее проведения.
Подчеркну, что в Саратовской области серьезно занимаются «здоровьем здоровых». По инициативе губернатора 2007 год у нас был объявлен Годом здоровья. Это подразумевало проведение целого ряда акций. По данным госкомстата области, 59% смертей происходит из-за сердечно-сосудистых заболеваний; 13% — из-за онкологических; 11% приходится на неестественные причины смерти (травмы, самоубий­ства, различные отравления, причем алкоголизм играет в этом основную роль).
Оценив, как идет работа по каждому из этих направлений, мы пришли к выводу, что у нас недостаточно выявляются сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего потому, что люди слишком редко и с опозданием обращаются к врачу. Зачастую обращаются уже на грани инфаркта или инсульта. Так появилась акция «Измерь свое давление». За год 2?млн жителей области измерили артериальное давление, и эти данные занесены в медицин­ские карты. Население области, как вы знаете, 2 млн 600 тыс. По итогам акции мы сделали вывод, что 20% жителей области имеют сердечно-сосудистые заболевания.

И.о. главного врача областной больницы Игорь Тяпкин

— Использовали при этом американский опыт?
— Совершенно верно. Такие акции начали проводиться в США еще 20 лет назад. Благодаря своевременной диагностике заболеваний, распространению аспирина и элементарных гипотензивных препаратов, массовому движению за здоровый образ жизни, конечно, с параллельным расширением и развитием кардиологической помощи, как терапевтической, так и хирургической, им удалось значительно снизить смертность.
По похожей схеме действуем и мы. Еще одна акция, которую в области провели в 2007 году, — «Измерь свой вес». В ней приняли участие более 1,5 млн жителей области. Выяснилось, что 22% населения Саратовской области имеют избыточный вес и экстренно нуждаются в оздоровлении своего образа жизни.
Третья акция — «Измерь свой сахар», в ней приняло участие 1,2 млн жителей. В результате выяснилось, что у 5,3% саратовцев и жителей области уже имеются метаболические расстройства. Причем очень часто это люди с проблемами в области сердечно-сосудистой системы, избыточным весом и сахарным диабетом. А сахарный диабет вместе с сердечно-сосудистыми заболеваниями — это самое плохое, самое опасное для жизни сочетание, которое только можно себе представить: одно заболевание усиливает другое!
Была еще акция, не имевшая слогана, — раннее выявление онкологических заболеваний. Обследование прошли около 1,5 млн жителей Саратовской области, и у 6,5% выявлена различная патология! Цифра очень тревожная, но положительное значение акции в том, что увеличился процент своевременного выявления онкологической патологии.
Другие наши акции в 2007 году: «Проверь свое зрение» — у 18% жителей выявлены проблемы с глазами; «Проверь свои зубы» — 48% нуждаются в лечении заболеваний и коррекции полости рта, а здоровые зубы — это здоровый желудок, здоровый организм.
Мы благодаря акциям посмотрели на ситуацию со здоровьем населения в целом. Она очень серьезная. Но как на нее могут повлиять медики? Процентов на 10, при условии широко организованной пропагандистской и профилактической работы — на 15%. Главный, кто может на нее повлиять, — сам человек, если им востребован здоровый образ жизни. Потому важнейший результат, которого мы стремимся достичь нашими акциями, продолжающимися и в 2008 году, — востребованность здоровья самим населением. Когда человек начнет правильно питаться, разумно сочетать труд и отдых, поддерживать нормальный вес, ситуация с заболеваемостью и смертностью изменится кардинально.

— А как вы проводили эти акции?
— Подключили к ним все больничные учреждения, аптеки, медпункты. Заходишь в аптеку, а там тебе измеряют давление. То же самое во всех медпунктах, ФАПах. На селе медикам было дано задание измерять всем без исключения жителям участков давление, сахар крови. Через месяц они выдали пофамильный перечень обследованных и количество выявленных больных, которых тут же направили на обследование и лечение. Кроме того, во всех больницах и поликлиниках области провели дни открытых дверей, для обследований работали специальные врачебные бригады, кабинеты здорового образа жизни. В результате посещаемость амбулаторий выросла на 10%. Это очень важно — болезнь нужно лечить на амбулаторном этапе и не доводить ее до стационарного уровня.
Мы должны приучить наших людей к регулярным обследованиям и отучить от приема огромного количества лекарств. Ведь эффективность лекарств при длительном регулярном приеме снижается, постепенно происходит отравление ими организма, и уже нужно лечить человека от последствий приема препаратов, от лекарственной болезни. Я недавно прочитала у одного профессора-фармаколога такую фразу: «К лекарствам должно быть трепетное отношение, поскольку это оружие, которое может стрелять не только в болезнь, но и в больного». Лекар­ственная болезнь от регулярного приема большого количества препаратов может быть чревата не менее тяжелыми последствиями, чем обычное заболевание.
Не могу не сказать о том — и это в-шестых, — что огромный шаг вперед благодаря национальному проекту был сделан в обеспечении оборудованием, которое почти два десятилетия до этого практически не закупалось. По национальному проекту мы получили десятки единиц дорогостоящего оборудования: флюоро­графы, причем цифровые, с малой инвазивной нагрузкой; рентгеновские аппараты; аппараты УЗИ; фиброгастроскопы; современный санитарный транспорт…
Значительные средства на оборудование и капитальный ремонт выделил в 2007 году губернатор области — 320 млн руб., причем на эти деньги приобреталось оборудование прежде всего для муниципальных медицинских учреждений, для стационаров, обойденных вниманием авторами национального проекта.

— А средства на капремонт в нем ведь вообще не предусмотрены?
— Да. Капитальный ремонт финансирует только область. В 2008 году на закупку оборудования и капитальный ремонт из областного бюджета будет выделено еще 340 млн руб.
…Вот так идет работа по национальному проекту. Знаете, когда только начался ПНП «Здоровье», я, врач с многолетним стажем, честно вам скажу, решила для себя: «А, очередная кампанейщина — поговорят, и на этом все закончится». Но федеральная власть настолько строго выполняла и выполняет свои обязатель­ства — чего никогда на моей памяти не было, — установила такой жесткий контроль за исполнением и расходованием средств, что я изменила свое мнение. Идет постоянный мониторинг реализации национального проекта в Мин­здравсоцразвития России. Каждый месяц наш губернатор Павел Леонидович Ипатов проводит совет по национальным проектам, где реализация ПНП «Здоровье» всегда становится предметом пристального внимания. То есть «Здоровье» — не кампанейщина, а реальная работа. Сказано — сделано.
Но, это, конечно, не значит, что в реализации проекта нет никаких проблем — о некоторых я уже упоминала. Скажу о главных.
Я считаю, что реформа здравоохранения должна стоять на двух китах — рациональной оплате труда работников системы здравоохранения и тотальной ее компьютеризации. Эти два приоритета в национальном проекте пока прорисованы недостаточно четко.
Что такое рациональная оплата труда? Это оплата, связанная с результатом и качеством выполненной работы. По национальному проекту увеличили зарплату только 30% медперсонала, причем врачам поликлиник, уровень квалификации которых несопоставим, например, с уровнем терапевтов больниц, не говоря уже о хирургах стационаров. К тому же прибавка была чисто механическая, не связанная с результатами и качеством труда. Именно поэтому и не произошло пока ожидаемого обществом улучшения качества медицинских услуг в первичном звене. При рациональной оплате труда эти изменения были бы более явными.
Вы можете себе представить, чтобы в коммерческом секторе вдруг взяли и прибавили зарплату просто так?

Заместитель главного врача областной больницы по онкологии Александр Шароватов

— Вряд ли такое возможно.
— Вот именно. Потому что собственник жестко привязывает оплату к результату. Точно так же должно действовать и государство. В здравоохранении результат — это выполнение объема при условии соблюдения качественных показателей, решения вопросов социальной удовлетворенности. Критерии качества зависят от вида деятельности специалистов, и в конечном счете они должны отражать модель работы учреждения, государственный или муниципальный заказ с основными медико-демографическими показателями. Часть показателей у нас уже разработана.

— И они уже применяются для оценки?
— Да. Мы ввели рейтинговую оценку деятельности больниц муниципальных образований примерно по 20 индикаторам. Рейтинговая оценка проводится поквартально. За хорошие показатели даем грамоты, которые предусматривают денежное вознаграждение.
Активно развиваем медицинское страхование. Система медицинского страхования — это рынок в здравоохранении. И если больница выполняет все плановые объемы, которые доведены по программе госгарантий, то средств она получает больше, чем необходимо на зарплату, медикаменты и питание. При условии выполнения тарифного соглашения главный врач может направлять их на доплаты медицин­ским работникам. Заключается дополнительное соглашение с каждым сотрудником.
Как определяются эти доплаты? До каждого функционального подразделения доводятся показатели объема и качества. И каждый месяц подводится итог. Доплаты сегодня существуют как дополнение к выплатам по единой тарифной сетке, которая морально устарела, имеет уравнительный характер при оценке деятельности. Должны активно внедряться отраслевые формы оплаты труда. Рационализация оплаты труда — это важнейший залог хорошего исхода реформ в здравоохранении.
И второе, что крайне необходимо, — тотальная, многоуровневая компьютеризация: от ФАПа и отделения скорой помощи через все уровни оказания медицинских услуг и управления здравоохранения к федеральному министерству. Все наши программы и мониторинги, медицинская документация рассчитаны на электронную обработку данных. Сегодня, вручную заполняя карточки, выписывая направления и рецепты на лекарства, врач отрывает время от осмотра больного. Компьютеризация высвободит массу времени для контакта с больным, поднимет службу на совершенно новый уровень за счет аккумулирования информации по всем направлениям и создания новых возможностей ее применения.
Итак, денег в здравоохранение сегодня по­ступает, слава богу, много. Главное теперь — научиться эти финансовые ресурсы рационально использовать. Это и должно стать ведущим акцентом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в этом году и в последующие годы.